中焦 肝位中焦与下焦之辩

肝脏的归属一直存在争议。争论的焦点是肝脏属于中焦还是下焦。自清代吴鞠通创立三焦辨证以来，就确定了肝属下焦，现代中医基础理论也属下焦。但纵观古今学说，综合考察肝脏的位置、形态、生理、病理，结合中医的诊断和治疗，肝属中焦。当然，肝下焦也有其特定的含义，应辩证看待。

1.解剖部位，肝脏在中间病灶。关于三重焦位的划分，灵枢。英健会说:“上焦来自胃上口，上吞，贯穿膈胸...；中焦也在胃里，上焦之后，...；病灶较低者，不要离开回肠，注入膀胱。”艰难的时光。《三十一难》:“上焦在心下，下膈，胃上口。”...；中焦的人，在胃里，不能上下...；当膀胱在上方时，聚焦更低。”杨玄说:“自膈之上，谓之上焦”，“自脐之上，谓之中焦”，“自脐之下，谓之下焦”。肝脏位于右侧腹下方的腹腔内。根据三焦的划分，肝脏位于中焦，这是毋庸置疑的。历代医家也对肝作了较为深入的探索和描述。元素问道。金匮严阵说:“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阳在阴，肝也。”王冰指出:“肾为阴脏，位于下焦，阴居于阴，故亦阴于阴。”“肝为阳脏，位于焦中，阳中有阴，故亦阴中有阳。”说明肝、肾都位于腹部，但肝在中病灶，肾在下病灶。元代，华寿在《十四经奏》中指出:“肝为藏，左三叶，右四叶……主左。右胁右肾前脏，胃在脊柱第九椎。”明代赵先科在《医观》中说:“膈下有肝”，“肝短叶附胆”。李伟在《医学概论》中说:“肝脏，...而胃是第九块椎骨。”上述记载充分表明，肝脏位于腹部和右侧腹下，与横膜相连，下方有胆囊附着。这些认识与现代医学对肝脏位置的认识是一致的。

2.生理功能与肝、胆、脾、胃有关。关于三焦的功能，灵枢。营地卫生协会总结为“上焦如雾，中焦如筏，下焦如渎。”其中“中交如沤”，是对水谷形象的概括，为中交所接受和分解。《三十一难》说:“中焦者在胃，不能上下，而主烂水谷。”肝的生理功能与中焦有关，主要表现在:

2.1与食物和饮料的消化有关。除了脾胃运化水谷的功能外，肝胆的作用也应包括在内。肝脏可以调节气机，促进脾胃气机升降，增强饮食的消化吸收。“珍惜生命从众论”说“土得其木，达其所”。胆汁生活在肝脏的短叶下，其隐藏的胆汁与食物和饮料的消化吸收有关。但肝胆相表里，胆汁则由肝余气转化，胆汁的分泌和排泄有赖于肝疏泄的调节。因此，如果肝疏泄功能正常，胆汁的分泌和排泄正常，脾胃运化正常，食物和饮料可以正常消化吸收；若肝疏泄不足，则气不畅，胆不利，胆汁分泌排泄异常，脾胃运化异常，致口苦食少，消化不良。作为血证理论。《脏腑病机论》说:“木性以泄为主，食气入胃全靠肝木之气泄，水谷则变。肝清阳不升，水谷不泄，渗出之病不可免。”

2.2与气机有关。中焦是气机升降的枢纽，脾气上升，胃气下降，升降相相反。肝为阴中之阳脏，其气为升主之源。肝脏可以调节气机，促进脾胃气机升降，共同维持全身气机的协调平衡。如果肝失疏泄，无论是过多还是不足，都会影响脾胃气机的升降，导致清气不足或浊气不足，从而出现肝脾不和或肝胃不和的证候。正如清代李冠贤在《知药须辨》中所说:“一个人五脏俱全，但肝易动，静不下来。”...肝动时取脾土，引起疼痛肿胀，甚至腹泻；或者你可能会犯胃土、恶心和两侧疼痛的毛病。”

2.3与血液化生有关。血化生，起源于中焦、灵枢。《七绝》说:“中焦受气，取汁，变化而红，意为血。”气血的转化不仅指脾胃的转化，还与肝脏的功能密切相关。这是因为:一是肝主疏泄，助脾运化，协调肝脾，改善饮食，气血转换充足。所以，灵枢。英健康协会表示:“中间可乐...分泌糟粕，蒸化津液，化为精微，注入肺脉，肺脉化为血，从而生身。这里不要贵。”二是肝化生血。元素问道。藏象论六节说:“肝生血。”指出肝既能储血调血，又能化血，即所谓“气不耗，肾炼之；精气不出，精到肝，精到血。”可见，肝脏的疏泄储血功能与血液化生有关。如果肝脏负责排血和储血，那么肝血充足；相反，如果肝疏而不畅，或者肝内没有藏血，就会导致血虚而失节，从而引发各种疾病。

总之，饮食的消化，气血的化生，气机的调节，都是肝胆脾胃共同作用的结果。这是肝属中焦的生理体现。

3.病理改变，肝病反映中焦。由于肝脏处于中病灶，生理上与水谷的接受和分解有关，所以肝脏病变多与脾胃有关，多体现在中病灶。若肝功能异常，局部气机不利，则见胁肋胀满不适。所以，灵枢。《扩张论》:“肝肿，胁满，痛引小腹”；支点。本藏也说:“肝若歪，则在威胁下会引起疼痛。”肝失疏泄不仅导致局部气滞，还影响中焦脾胃功能，导致脾胃升降异常。“浊气若在上，则致腹胀；气清则泻，肝气乘脾或肝气犯胃等证。肝失疏泄，影响胆汁的分泌和排泄，可表现为肿胀、口苦、饥不择食，甚至黄疸。比如枢轴。本藏说:“肝大则胃强咽，强咽则苦不堪言。"吴鞠通的《伤寒论》. "《中焦篇》指出:“肝在胆，胆在肝。肝动则胆动，胆动则肝从。“相反，脾胃都有病，这往往涉及到肝胆。如果脾胃湿热，肝胆积滞，会引起侧身肿胀，口苦，或眼睛发黄。此外，肝藏血功能障碍还会影响脾的控血功能，导致月经过多甚至崩漏。诚然，肝病常累及脾胃，导致气机异常，影响饮食消化吸收，或影响血液循环，出现中焦功能失调的各种症状。

4.根据临床诊断，肝病属于中焦。在临床诊断中，肝脏常被归类为中间病灶。比如中医寸口脉诊中，寸口、关、池三个部位主要影响上、中、下三焦相应的内脏病变。虽然对脏腑的具体部位有不同的认识，如《内经》、《难经》、《脉经》、《镜月全书》、《医宗金鉴》等，但肝、胆、脾、胃的部位是相同的，即认为双侧风俗主要在中焦病变。其中，左侧掌管肝胆，右侧掌管脾胃。元素问道。《经络学说》中的尺诊法将尺分为尺、中、上三部分，主要分别检查下焦、中焦、上焦对应脏腑的病变，指出“中为附，左为候肝，内为候膈；右外等胃，内等脾”；脉经中的王叔和。分别在三级境界脉候中枢第三章中说:“寸主射上焦”、“合主射下焦”、“尺主射下焦”、“肝合左手”；执业医师的金镜。四诊的要点也说:“左关待肝、胆、膈；右关侯脾胃”等。，均表明肝属中焦，其病理变化可从寸口脉关或中足皮肤检出。这是肝属中焦的脉诊依据。

望舌验苔也是中医常用的诊断方法之一。舌诊有两种方法:一是按脏腑划分，故舌尖属心肺，舌属脾胃，舌根属肾，舌缘属肝胆。正如《笔花医镜》所说:“舌尖主心，舌主脾胃，舌缘主肝胆，舌根主肾。”第一，三焦，舌尖在上焦，舌中在中焦，舌根在下焦。无论用什么方法，肝病都是从舌的中间或边缘反映出来的。所以肝脏属于中焦，而不是下焦。

5.正确理解“肝从属于娇”。

由上可见，肝脏无论从解剖位置、生理功能、病理变化还是临床诊断，都属于中病灶。那么，为什么还有“肝从属于娇”的说法呢？回看出处，可以看出“肝从属于娇”有其特定的含义。

“肝从于焦”是清代医家提出的。他在《文兵条辨》中《中焦篇》指出:“温病从口鼻入，鼻气经肺，气经胃。如果是肺病，那就是心包。如果上焦的病不治，就会扩散到中焦、胃、脾。中焦病不治，即下焦、肝肾。以专注开始，以专注结束。”吴的说法是根据温病发生发展规律制定的辨证方案。三焦辨证是由表及里、由表及里三个不同阶段的总结。对“肝从于焦”理论的详细研究，主要基于以下几点:温病后期，热邪长期内敛，肾阴耗伤，导致肝阴不足，水不含木，致手足抽搐，甚至痈等肝风内动。可见，“肝从于焦”强调的是肝肾之阴的密切关系，其立论有一定依据。但需要指出的是，三焦辨证作为一种辨证方法，是对温病病因、病性、病位、病情的整体概括。上、中、下三焦脏腑的分类，并不完全指脏腑的位置和功能，它就像六经辨证、卫气养血辨证一样，更重要的是借助六经、卫气养血、三焦等生理名称，总结疾病发病过程中不同阶段的病理。它们只反映了六经、齐威、薛莹和三交的一些功能。

“肝属中焦”和“肝属下焦”，虽然意思不同，但都有各自的依据，我们不可偏废。解剖学、生理学和病理学上，肝脏无疑属于中焦。只有在温病辨证中，肝从属于焦。在现代，“肝肾同源”或“肝肾相关”，多从精血共生、阴液相关等方面来理解。此外，在人体气机的调节中，肺位向上集中，以下降为主；肝次于焦，焦是主升的因素，肝与肺相互协调，从而维持人体气机升降平衡。综上所述，肝脏属于中焦和下焦。从不同角度论述了肝脏在人体中的重要性。两者都有各自的论据和应用。因此，必须在理论上予以明确，防止应用上的混乱。