附子为百药之长

附子被历代医家视为补火的重要药物。明代张景岳将附子、人参、熟地、大黄列为“医学四维”。古代说礼义廉耻是国家的四维度，言词是立国安国的关键；四维医学是指治病救人需要医学。火神派博士朱伟举称附子为“诸药之力”，说附子的重要性。但附子热性大，药性强，毒性大，应用上没有顾忌。本文旨在探讨附子的应用。

一、使用说明:

仲景是第一个善用附子的人，《伤寒论》有20个方剂，37篇文章；《金匮要略》使用附子11方16篇。附子的使用主治主要是"少阴病，脉细，但欲眠"，强调脉灵。这是附子的应用程序，后人推导出的所有附子的使用适应症，都是和这个分不开的。

此外，钟靖还强调“白尿”也是少阴病的特征。《伤寒论》:“尿若白，少阴病自有形。”吴灿还解释说:“凡阳如阴，外寒内热，故大便呈红色阴证如阳，阳证也。天气忽冷忽热，所以尿很干净。但是，基于红白尿，是不会输的。"

南京中医学院的黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出“伏子证”和“伏子脉”，颇为贴切:1。精神萎靡，昏昏欲睡。2.怕冷，四肢冰冷，尤其是下半身和膝盖以下。3.附子的脉象——脉弱(脉形极细，压则不然，不压则不然)，下陷(再压到骨头上才能压)，细(脉细如丝，所以弱)，或者脉突然浮起来空软而弱。作者用三个字概括:“微”(微脉)、“萎蔫”(无精打采)、“恐惧”(恶寒)。

当代著名伤寒学家陈神武先生(1897-1972)认为，肾阳虚的鉴定应以足、脉为依据。

临床并没有那么简单，绝不是简单的“阴象”“阴色”，可能是阴阳混杂，寒热混淆，真假难辨。这就需要辨别真假寒热阴阳，这是守门人用乌头的功夫。火神学派的领袖郑钦安说“功夫就是阴阳”，意思就是一个字。他在《医学真相》中的“祁南用药金针”中说:“经过多年的学习，用药有点像真机，跟别人不一样。不管所有的上、中、下疾病，不同的男女，老幼，但都是安静的，脸色苍白，口干舌燥，就是口干舌燥，喜欢喝热饮。其次是利己，就是热，疼，头疼，眼睛肿，口疮，所有的病，都忽略了。专门用来治疗他们的药就在这个先天真种子上“如果你看到舌苔干黄，津液枯渴寒，脉搏满灵，就会烦躁，就是身体冷得像冰一样，就不会去注意。你只能在袁茵上问它，那是一个天然的极点。

云南吴总结出阴阳辨证十六字组方，颇为实用:阴证——重恶寒，目瞪口呆，昏昏欲睡，息少声短，气短懒。还有，你不渴也不喜欢热饮，也不蒸手。阳证-体轻、恶热、目不眠、声大、口臭、气粗。也见烦渴如冷饮，手冒热气。其中，看到“不渴不喜热饮，但不蒸手息”和“渴喜冷饮，但蒸手息”也很重要。吴有时根据“渴热饮”或“手不蒸气”的症状破阴证，故不可小觑。

上海徐小普也善用附子。使用附子的适应症为精疲力尽、面色白皙、四肢清亮、脉软、尿清便稀。临床上只需要掌握一两个主要证候，就可以自由运用。特别是对于尿清的老年人，附子经常被重复使用。尿少的用肉桂代替。他指出:阳虚证的线索暴露，变化最快。如果不确定附子的辛热，就要等少阴证的证据再用，往往会让你后悔不能吃肚脐。在我看来，这个小技巧非常重要，值得深思。

四川范先生特别注重舌象。舌质淡或微红暗淡，舌质胖或凹陷，舌苔白腻、灰腻、白滑，即舌无热图，均为附子汤或四逆汤的适应症，是一大特色。

当黄煌先生在临床上提出附子难辨证时，对患者体质的检查是很有价值的。据此，作者总结出从表象和一般感觉判断阴寒、阳热体质的程序:

阴寒体质:神-无精打采，心不在焉，疲惫不堪。颜色-暗淡或黄色，暗淡。形态——身体肥胖，肌肉松弛，或者有水肿。状态——安静累，容易累，但是想睡觉。普通表现——寒战暖心，四肢发冷，或腰下发冷。大便不畅，尿长。口腔和谐还是喜欢热饮。

阳热体质:神-易怒、易怒、焦虑、失眠多梦。颜色潮红或红黑色，有光泽，眼睛充血，疥疮，嘴唇发红。身形——精壮。状态激动且活跃。日常感觉——口干嘴苦，喜冷厌热，喜冷饮。皮肤经常有疮和疮。干燥、短的红色尿液。

恽铁桥先生对伤寒理论有许多独到的见解，尤其是运用附子治疗少阴寒证积累了大量的经验。他认为少阴寒证急用附子的关键在于掌握辨证的重点和时机，并提出了附子应用的三个辨证依据。

l、辨脉:以“脉硬汗出”为特征。心肾阳虚寒邪过盛证通常以“细脉”或“深细脉”为主要脉象。“脉硬”是指脉紧，与太阳病相反，太阳病是寒邪在表，脉紧多汗，常伴有畏寒、蹲伏、四肢昏厥、清谷。钟景韵:“病人脉紧于阴阳，汗出者死于阳。”所以，“汗出硬脉”是阴少阳衰的危证，比“精脉”更差。因此，乌头应用于恢复阳气，以挽救不利。

2.舌诊:以“舌色干涩”为特征。少阴寒化证不伤津液，以“口服中和”为特征。舌燥如荔枝壳，色紫棕如劫津，是津肾阳虚衰所致。正如《伤寒》一书所说:“舌若燥，阳虚不能化津液，不能润之。”而被抢的津液舌色干红，可用附子温阳化津。

3.汗辨:以“润肤”为特征，阴寒证少，润肤出汗，是阴盛阳衰，阳虚加重的形象。汗流浃背，对阳来说是危险的，很难恢复。只有汗液出来，头发不湿的时候，乌头才能用阳快速去除，然后才有生命力。。

云的意见是，少阴证可收附子，但仅限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润的时间。四种病一种难治，一种预后差。他把濒死阳的过程分为四个阶段:第一，腕背和手背先冷，这是濒死阳的标志；第二，手腕皮肤凉，手都凉。这是阳死的证据，乌头最有效；第三，四肢冰冷，肘部和膝盖以上冰冷。这是濒死阳的危险，冲进乌头里，还能转身；第四，体温散在外面，皮肤冰凉，出汗。这时候阳气没了，用乌头很难拉回来。在我看来，这些经验是非常有价值的。以上各有洞见。综上所述，我觉得从长相、形体、嘴巴、食欲、舌脉等方面来总结更有条理。

二、剂量:

张仲景用附子，生者用附子补阳救逆，机枪手用附子温经扶阳，散寒除湿。仲景附子剂量考，一般一用，二适量，最多三用。按20 ~ 25克计算，也不过80克左右。

四川王维川先生说:“熟附片必须用60克。”

火神家的乌头多为大剂量，朱伟举的乌头小至12 ~ 15g，大至30g。吴、、范、、刘、等。一般都在30克以上，尤其是吴和范的消费量更是惊人，高达100克、200克、300克，而高达450克，这是作者之前介绍过的。附子的用量确实很见义勇为，在云南等地还是有一定影响的。据云南楚雄中医院王牧妮先生介绍，“目前云南所用的附子往往剂量较大(100 ~ 250克)，煎煮时间长达四五个小时。”然而王牧妮本人却是“恰恰相反”。他行医近50年了。他每次用附子，基本上都是用小剂量(10-20克)，用冷水快速煨制。临床证明它具有省药、省时、高效、见效快、安全等优点。原因是考仲景用的是附子，最大剂量是“三附子”，按一个20 ~ 25克计算只有80克左右；两件中量；一般量一个(长江医字)。