肾结核治疗 治疗肾结核的方法

肾结核继发于全身结核，必须重视全身治疗，考虑局部病变，才能获得满意的疗效。治疗肾结核主要有几种方法:全身治疗；用药；外科治疗；膀胱挛缩的治疗:对侧肾积水和结核性膀胱自发性破裂的治疗。以下专家将详细解释这些治疗方法。

系统治疗

系统治疗包括适当的休息、医疗和体育活动、充足的营养和必要的药物治疗。

药物治疗

由于肾结核局部病变的范围和损害程度差异很大，每种情况下对局部病变的治疗也不尽相同。在链霉素等抗结核药物发现之前，一旦临床确诊肾结核，唯一的治疗方法就是肾切除术。20世纪40年代以后，链霉素和对氨基水杨酸相继问世，临床上很多肾结核病例都可以单独药物治疗治愈。20世纪50年代以后，出现了高效、低毒、价廉的异烟肼，药物的联合使用使肾结核的疗效大大提高，几乎所有早期结核病灶都能治愈。从1966年开始临床应用利福平，因其疗效显著，副作用少，并与其他药物合用，提高肾结核的疗效。目前，因肾结核需要肾切除术的病例已经大大减少。但是，在一些卫生条件差、医疗条件不完善的地区，肾结核仍时有发生，甚至有晚期患者发现。对于确诊为肾结核的患者，无论病变程度如何，是否需要手术，都必须按照一定的方案服用抗结核药物。

1.使用抗结核药物的适应症

临床前肾结核。

局限于一组大肾盏内的单侧或双侧肾结核。

孤立性肾结核。

活动性肺结核合并身体其他部位不适合做肾结核手术。

双侧重度肾结核不宜手术。

其他部位疾病严重的肾结核暂时不宜手术。

结合手术治疗，术前用药。

肾结核术后常规用药。

2.常用的抗结核药物都有其药理特点，用药的要求和注意事项也不同。常用的抗结核药物简要介绍如下:

链霉素:对结核分枝杆菌有杀菌作用，浓度为1.0μg/ml时有效。肌肉注射后1小时血清浓度达到最大，3小时后下降50%。约60 ~ 90%的血清通过肾脏从尿液中排出。抑菌作用在pH 7.7 ~ 7.8最强，在pH 5.5 ~ 6.0明显减弱。如果同时用碳酸氢钠碱化尿液，可以增强其疗效。成人正常剂量每天1.0g，肌肉注射2次。与其他抗结核药物联合使用时，每周注射2g，或每3天注射1g。链霉素治疗后，肺结核可以纤维化。如果病变位于泌尿排泄系统，如输尿管，容易引起局部纤维化收缩和梗阻，应引起重视。链霉素注射后可能出现口周麻木。不严重的话可以继续使用，经常在使用过程中逐渐消失。主要副作用是第八对脑神经的前庭支。少数病例可出现过敏性休克。

异烟酰胺:能抑制和杀灭结核分枝杆菌。每日服用200 ~ 300毫克可达到满意的杀菌浓度。口服后1 ~ 2小时血清浓度达到峰值。半衰期为6小时，24小时血液中仍可检测到有效抑制浓度。一般用量为每日300mg，可取一次服用。这个剂量很少引起不良反应，所以可以长期服用，甚至几年。服用异烟肼后，迅速吸收并渗入组织，也容易渗入纤维化和干酪化病变，促进结核病变的血管再生，促使抗结核药物更容易进入病变。主要副作用是精神兴奋和多发性周围神经炎，这被认为与维生素b6排泄增加或干扰吡哆醇代谢有关。因此，服用异烟肼时应补充维生素B65 ~ 10 mg，以防出现副作用。服药时血清转氨酶可以升高，但不会造成肝损伤。

对氨基水杨酸:对结核分枝杆菌有抗菌作用。服药后1 ~ 2小时血浆浓度可达峰值，4 ~ 6小时后血液中仅残留微量。每日剂量8 ~ 12g，服用3 ~ 4次。这种药物单独使用效果较差，但可以增强链霉素和异烟肼的抗结核分枝杆菌作用，延缓耐药的发生。因此，临床应用两种或三种抗结核药物有利于发挥其治疗效果。主要副作用是恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，所以目前利福平和乙胺丁醇倾向于替代。本品不宜与利福平合用。

利福平:是一种半合成口服广谱抗生素，对细胞内外旺盛生长的结核分枝杆菌有很强的杀灭作用。与链霉素相比，对氨基水杨酸和乙胺丁醇的作用更强，对耐药结核分枝杆菌也有效。服药后2 ~ 4小时药物浓度达到高峰，12小时后血清浓度仍高。每日服用量600 ~ 900 mg，一次或两次空腹。与其他抗结核药物无交叉耐药性，与异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强。副作用少，偶有消化道反应和皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害、血清转氨酶升高、黄疸等。

乙胺丁醇:对所有类型的结核分枝杆菌都有抗菌作用。口服2 ~ 4小时后，血浆浓度达到峰值，24小时后50%经肾脏排出，一小部分经粪便排出。肾功能正常者无蓄积作用。该药物具有良好的吸收和组织渗透性，可渗透到奶酪纤维病变中。其毒性作用主要为球后视神经炎，视力模糊，不能辨别颜色或视力下降等。在严重的情况下，它会导致失明。视神经炎是可逆的，停药后可以恢复。毒性反应的发生与剂量有关。一般用量为每天600mg，口服三次或一次，在此范围内毒性反应较少。治疗期间应定期检查视力和辨色力。

卡那霉素:是广谱抗生素，主要对结核分枝杆菌有抑菌作用。口服不被胃肠道吸收，一般用量为每天0.75~1.0g肌肉注射。注射后血药浓度在30 ~ 60分钟达到峰值，持续6小时左右，24小时内约90%从尿液排出。应用卡那霉素对链霉素、异烟肼、氨基磺酸耐药结核分枝杆菌仍有抑制作用。单独使用容易产生耐药性。与链霉素存在单向交叉抗性，即链霉素抗性菌株可以对卡那霉素敏感，而卡那霉素抗性菌株对链霉素不敏感。所以只能在链霉素不可用或者结核分枝杆菌已经产生耐药性的情况下考虑。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损伤，可引起永久性耳聋和细胞神经纤维变性。肾脏轻度损伤，尿中管状蛋白等。

环丝氨酸:抗菌谱广，对结核分枝杆菌有抗菌作用。但只对人体结核有效，对动物结核和试管内结核杆菌作用不大。环丝氨酸对异烟肼、链霉素和氨基磺酸耐药结核分枝杆菌有效。其作用相当于对氨基水杨酸，但不如链霉素。口服剂量每日不超过500mg，一般与异烟肼、链霉素合用。副作用严重，主要影响中枢神经系统，如头晕、抑郁、惊厥、癫痫等。

吡嗪酰胺:是新老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸，对人体结核有效，能杀死细胞深处的顽固细菌。耐药性表现得非常快，通常在用药后1 ~ 3个月内出现。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用是对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄肝萎缩。通常剂量为每天1.5~2.0g。

除上述药物外，还有紫霉素和乙硫氨酸，用量为每天0.5~0.8g，服用2 ~ 3次。氨基硫脲每日用量500mg，口服2次。姜黄素。必要时可考虑使用结核菌素放线菌素等抗结核药物。

3.抗结核药物的使用在抗结核药物临床应用的早期，一般采用单一药物治疗，现在提倡两种或两种以上的抗结核药物联合使用。单药治疗最大的缺点是容易产生耐药性和毒性反应。两种药物合用，耐药时间可延长1倍，三种药物可延长3-4倍。

抗结核药物的选择及联合应用:抗结核药物种类繁多，最理想的应该是对结核分枝杆菌敏感，能达到血液中细菌的浓度或杀菌作用，并能被机体耐受。过去一线药物是链霉素、异烟肼，二线药物是对氨基水杨酸，三线药物是其他。一线、二线药物是用药时的首选，三线药物只有一线、二线药物无效或对其中一种有耐药性时才考虑。但根据对各种抗结核药物的深入研究，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素是一线抗结核药物。异烟肼对结核分枝杆菌的杀灭作用很强，能杀死细胞内外的结核分枝杆菌，并能渗入干燥的酸性病变和巨噬细胞。利福平能在短时间内杀死正在分裂的结核分枝杆菌，并能进入肾空孔和巨噬细胞。吡嗪酰胺在酸性环境下有较强的杀菌作用，能渗入巨噬细胞。巨噬细胞中的ph值较低，是吡嗪酰胺可以杀死细菌的地方。链霉素对分裂旺盛的结核杆菌有很好的杀灭作用，能渗入结核的脓腔。

至于抗结核药物的具体应用，两种或三种抗结核药物联合使用。国外使用链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸作为三种重要抗结核药物的时代已经逐渐过去，被新药、新组合所取代。这三种药物在国内仍普遍使用，但有被利福平替代的趋势。但是异烟肼在抗结核药物中的地位并没有改变。目前常用异烟肼和利福平联用，或者利福平和乙胺丁醇联用。以及链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。经常用于临床。

抗结核药物的治疗历程:随着新型有效抗结核药物的出现，抗结核药物的临床治疗方法也发生了显著变化。为了达到最佳的治疗效果，我们必须坚持早期、联合、充分、充分、定期用药的五项原则。目前使用的治疗方案如下:

长期治疗:至于抗结核药物的应用时间，国内外多采用长期治疗，持续18 ~ 24个月。至少一年以上。公认此法有效，复发几率小。根据拉蒂默对肾结核的分类，临床前肾结核抗结核药物的疗程为1年，单肾盏典型结核病变为2年，三肾盏或三肾盏以上结核病变为3年以上。佩特科维奇主张单侧肾结核的治疗周期应为2年，双侧肾结核的治疗时间越长疗效越好，建议持续4 ~ 5年甚至6年以上。现在托曼认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两阶段治疗方案”，前期是1-3个月的强化阶段，使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇或链霉素的联合用药，后期是连续阶段，每4-12个月一起使用异烟肼和利福平或乙胺丁醇。如果这样使用，即使给药期在12个月以内，疗效也能显著提高。长期治疗的主要缺点是服药时间长，使患者无法坚持规则，经常出现漏服、加服、乱服药物的情况，导致细菌耐药、药效下降、尿结核分枝杆菌持续阳性或控结核后复发。据国内报道，正规抗结核治疗成功率为90.3%，非正规治疗成功率为43.7%。

短期治疗:短期治疗的基本目的是尽快杀死结核病灶中的结核分枝杆菌，从而在病变组织修复中达到持久的临床治愈。近年来出现了新的抗结核杀菌药物，因此短期抗结核治疗成为可能。肾结核短程药物治疗的研究始于1970年，gow等人的研究为1977年确定短程药物治疗方案奠定了基础。目前短期疗程为4个月。前两个月，吡嗪酰胺25mg/ d，异烟肼300mg/d，利福平450 mg/d，如肾、膀胱疾病严重，可加链霉素肌肉注射，每日1g；最近两个月，异烟肼600mg，利福平900mg，每周三次。高报告说，除了1例因未按时服药而复发外，其余140例均治愈。泌尿系结核服药2个月后均转阴，药物毒性轻微。但需要注意的是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺有肝毒性作用。当黄疸和转氨酶升高时，应停药至恢复正常。dutt和sfead的短期治疗是9月，使用异烟肼和利福平。第一个月用异烟肼300mg，利福平600mg，每天一次；8个月后，异烟肼900mg，利福平600mg，每周2次，可取得良好效果。简而言之，如果短期治疗要取得成功，就需要应用至少两个杀菌单位的药物，如异烟肼和利福平，加上一个半杀菌单位的药物，如吡嗪酰胺和链霉素。综上所述，短期治疗有以下优点:(1)长期治疗时间缩短一半以上。②减少用药总量。③降低慢性药物中毒的几率。④节约成本。⑤很容易得到患者的配合，定期服药。

因为结核分枝杆菌的生长繁殖有一定的规律性，需要13/4 ~ 31/2天。同时，结核分枝杆菌与抗结核药物如链霉素、吡嗪酰胺、利福平接触后生长受到抑制，可分别延迟生长期8 ~ 10天、5 ~ 10天、2 ~ 3天。所以抗结核药物的应用可以根据这些特点间断使用，给药时间在1时间断，在国内一般是前3个月进行长期治疗，然后进行间断治疗，但药物用量与长期治疗相同，因此副作用较少，疗效较好。

抗结核药物的停药标准在抗结核药物治疗过程中，必须密切关注病情变化，定期进行各种相关检查。等病好了，可以考虑停药。目前，可以中止的标准如下:

A.一般情况明显好转，血沉正常，体温正常。

B.排尿症状完全消失。

C.多次尿常规检查正常。

D.24小时尿浓度检查抗酸杆菌，长期全部阴性。

E.尿培养和尿动物接种结核分枝杆菌均为阴性。

F.x线尿路造影显示病变稳定或愈合。

G.一般检查中没有其他结核病灶。

停药后仍需继续长期随访观察，至少3 ~ 5年定期进行尿检和尿路造影检查。

外科疗法

虽然抗结核药物可以治愈大多数肾结核患者，但仍有部分患者药物不起作用，仍需手术。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病变切除等。，应根据病变范围、损伤程度和药物治疗效果进行选择。

1.全肾切除术

全肾切除适应证:①单侧肾结核损害范围50%以上。②全肾结核性损害导致肾功能丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧损伤严重，另一侧为极轻度结核，应切除重度侧，轻度侧应用药物治疗。⑤自切钙化石膏肾。

肾切除术前后抗结核药物的应用:由于肾结核是全身性结核的一部分，继发性结核，也是泌尿系结核的一部分，在肾切除术中，由于手术损伤可降低机体的抵抗力，导致肾结核以外的结核病灶活动或扩散，因此肾切除术前后必须使用抗结核药物。

1)肾切除术前抗结核药物的术前准备:用于术前准备的抗结核药物品种和剂量与一般抗结核治疗相同。但是，使用方法和时间是有区别的。如异烟肼100mg口服，每日3次，链霉素0.5g肌肉注射，每日2次，利福平300mg口服，每日2次。使用方法是每天两个星期，然后做手术。如果患者一般情况较差或其他器官有结核，术前抗结核药物的准备应酌情延长，有时术前用药可延长至3-4个月。术后应用直至体力恢复，2周左右转入常规抗结核治疗。

2)肾切除术后抗结核药物的应用:就泌尿系结核而言，以肾结核为主。肾切除术后仅切除泌尿系统原发病灶，术后仍有残留结核病灶。这些残留的输尿管结核、膀胱结核或全身其他器官的结核仍需参考抗结核药物的选择和长期或短期治疗方案，直至泌尿系结核完全控制和停止。

2.肾部分切除术

肾部分切除术的适应症:①为局限于肾一极1 ~ 2个小肾盏的破坏性病变，经长期抗结核药物治疗无效。②1、2例小盏结核，漏斗狭窄，引流不畅。③双侧肾结核损害较轻，长期药物治疗无效。如果唯一的功能肾需要部分肾切除，至少要保留2/3的肾组织，避免术后肾功能不全。

抗结核药物在肾部分切除术前后的应用:由于抗结核药物往往效果较好，很少进行肾部分切除术，适合此术式的患者在实施前要做好长时间的准备。术前准备用药一般需要3 ~ 6个月。术前需要再做一次血管造影检查，确定病变后再决定手术。

术后肾脏、泌尿器官有一定结核，需继续使用抗结核药物至少一年，巩固疗效。

3.肾脏病变切除

肾切除术适应症:肾实质内有由封闭的肾盏形成的结核性空孔，孔内常充满奶酪样物质。抗结核药物不能进入空孔，但空孔内仍有活动性结核分枝杆菌。所以需要切空孔，去除干酪样结核组织，并在腔内使用抗结核药物。

手术前后也需要长期应用抗结核药物，以防止结核扩散，巩固术后治疗。

膀胱挛缩的处理

膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果，通常在严重膀胱结核的愈合过程中逐渐形成。有几种治疗方法:

1.肾切除或抗结核治疗后，结核控制后尽量扩大膀胱。在极少数轻度挛缩的病例中，患者被训练逐渐延长排尿间隔并增加膀胱容量。很少有病例可以使用这种方法，严重挛缩者不能使用。

2.药物治疗由于严重膀胱结核的炎症和愈合过程是交替进行的，治疗应在原发性尿路病变得到治疗后开始。一些作者介绍了用愈创木脂、吡嗪酰胺和氧氯苯磺酸治疗膀胱结核，扩大了膀胱容量，防止了挛缩。氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂，能在水中释放次氯酸达到杀菌的目的，清除膀胱病变中的坏死组织，扩大使用，对正常粘膜无损伤，因此能使病变愈合，增加膀胱容量。但如果膀胱瘢痕收缩，冲洗后就不能增加容积了。拉蒂默强调，局部冲洗时应同时使用全身抗结核药物。

3.膀胱挛缩的手术治疗，体积小于50ml，保守治疗不能延长，应考虑膀胱扩张的手术治疗。扩大膀胱的方法是利用自由肠曲与膀胱吻合。过去使用的是自由回肠段。虽然自由回肠段活动度大，容易与挛缩膀胱吻合，但很多患者在回肠扩张膀胱后会出现回肠段扩张，失去张力，使尿液滞留在扩大的膀胱内，无法排出空，所以现在基本不用。目前一般采用游离结肠段扩大膀胱。结肠的优点是收缩性强。结肠应用长度小于12厘米。猫尾吻合用于与膀胱吻合。如果患者在膀胱挛缩的同时出现结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核性狭窄，则在扩张膀胱时应切除狭窄处以上的输尿管，并再次将输尿管上段与游离结肠吻合。如果在膀胱挛缩的同时出现结核性尿道狭窄，除非狭窄可以通过尿道扩张解决，否则挛缩的膀胱不宜扩大，最好放弃膀胱的应用，实行尿流改道。

对侧肾积水的治疗

对侧肾积水需要治疗时，需要对泌尿系统有全面的了解，如肾积水程度、输尿管扩张状态、输尿管下端和输尿管口是否狭窄、膀胱是否挛缩、挛缩程度等。最后，选择正确的治疗方案。一般处理方案如下:

1.肾和输尿管轻度或中度扩张引起的膀胱挛缩:手术治疗膀胱挛缩，乙状结肠扩大膀胱，输尿管与结肠吻合。

2.对侧肾和输尿管轻度或中度扩张，无膀胱挛缩:治疗时应尽量扩张或开放输尿管口或扩张输尿管下端狭窄部分。如果扩张不成功，可考虑在输尿管切除术后与膀胱再吻合。

3.对侧肾和输尿管严重扩张和肾积水的肾功能应引流。有两种操作方式:

临时肾造口术:肾输尿管重度肾积水时可行肾造口术。经造口引流尿液一定时间后，如果扩张减少，肾积水改变或消失，肾功能恢复正常，输尿管只能移植到膀胱增大的肠壁。稍后取出肾造口导管。

永久引流:如果肾积水不改变，肾造口术后肾盂输尿管扩张不缩小，可以将肾造口的导管永久保留在肾盂内，进行长期引流。如果肾盂输尿管扩张肾积水严重，无机会修复原有尿路，可直接行永久性肾造口术，或行扩张输尿管或回肠膀胱皮肤移植术。考虑到永久性引流，很难恢复正常的尿路排尿。有以下几种情况:①并发严重泌尿系结核，估计难以修复，使泌尿系统循环通畅。②膀胱挛缩极其严重，估计膀胱扩大困难。③肠结核、腹膜结核或其他肠道疾病患者。④肾积水肾功能严重受损，术后估计难以恢复到能胜任轻度电解质紊乱者。⑤患者病情较差，不能再做整形手术。

结核性膀胱自发性破裂的处理

因为结核性膀胱自发性破裂是肾结核晚期的严重并发症。患者在膀胱破裂前常出现泌尿系结核症状，但膀胱破裂后常出现急腹症。如果诊断不明确，应尽早进行剖腹探查，以免延误抢救机会。对于结核性膀胱自发性破裂，应尽早手术修复膀胱穿孔，进行膀胱造口术。术前术后应常规服用抗结核药物。根据肾结核的病理变化，我们后面会做进一步的治疗。

以上是治疗肾结核的治疗方法。希望以上解释能让患者明白治疗肾结核的几种方法。最后，边肖还提醒你，一旦发现肾结核症状，要及时去正规医院治疗，以免影响生育。