arterial 动脉高血压 Arterial Hypertension

动脉高血压

动脉高血压:原发性或继发性收缩压和/或舒张压升高。

收缩压和/或舒张压的升高是原发性或继发性的。

流行

流行率

据估计，美国有近5000万高血压患者。由于未知的原因，美国的高血压患病率似乎正在下降。黑人成年人比白人或墨西哥裔美国人更容易患高血压，黑人的发病率和死亡率更高。舒张期血压随年龄增长而增加，直到55岁或60岁。来自www.med66.com

据估计，美国有近5000万高血压患者。目前，美国的高血压患病率似乎在下降，原因尚不清楚。黑人成年人的高血压发病率往往高于白人成年人或美国和墨西哥成年人，黑人的发病率和死亡率也较高。55岁或60岁之前，舒张压随年龄增长而升高。

单纯收缩期高血压的患病率。85%至90%的病例是原发性的；在5%或10%的病例中，高血压继发于双侧肾实质疾病，只有1%或2%的病例是由于潜在可治愈的疾病。

至少在80岁之前，单纯收缩期高血压的患病率也随着年龄的增长而增加。如果考虑到舒张期高血压和ISH患者，超过50%的黑人和白人男性以及超过60%的65岁以上女性患有高血压。在这两个种族中，女性ISH的患病率高于男性。流行病学数据主要来源于大规模筛查，如国家健康与营养调查，主要依靠一次调查中的一次或多次血压检测。因此，如果血压测试时间延长，这个百分比会更高。85%~90%的病例为原发性。5%或10%的高血压继发于双侧肾实质疾病，只有1%或2%的病例是由潜在的可治愈疾病引起的。

病因和发病机制

病因和发病机制

原发性高血压:原发性高血压病因不明；其多样的血液动力学和病理生理学紊乱不太可能由单一原因引起。遗传是诱发因素，但确切机制尚不清楚。环境因素似乎只对遗传易感者起作用。达尔盐敏感大鼠的离体灌注肾脏排泄水或钠的速度不如达尔耐盐大鼠，甚至在高血压形成之前。

原发性高血压的病因尚不清楚。许多血液动力学和病理生理学变化绝不是由单一原因引起的。遗传是危险因素之一，但确切机制尚不清楚。环境因素似乎只对基因易感人群有影响。即使在高血压发生之前，达尔盐敏感小鼠自由灌注肾脏的钠排泄速度也不如达尔盐抗性小鼠快。

致病机制必须通过诱导血管收缩导致总外周血管阻力增加，导致心输出量增加，或两者皆有，因为血压等于一氧化碳乘以阻力。虽然血管内和血管外液体量的扩张被广泛认为是重要的，但这种扩张只能通过增加一氧化碳、增加全胃肠外营养或两者兼有来提高血压；它经常两者都没有。

因为诱发血管收缩，致病机制必然导致外周血管总阻力或心输出量增加，或者两者都增加，因为血压等于心输出量和阻力的乘积。虽然通常认为血管内和血管外液体体积的膨胀非常重要，但这种膨胀只会通过增加一氧化碳或全胃肠外营养或两者来增加血压。这两种情况都不会经常发生。

在某些高血压病例中，由于钠钾泵的缺陷或抑制，或由于钠离子通透性增加，钠离子穿过细胞壁的转运出现异常。最终结果是细胞内钠增加，这使得细胞对交感神经刺激更加敏感。因为钙跟随钠，所以假设细胞内钙的积累是敏感性增加的原因。钠、钾三磷酸腺苷酶也可能负责将去甲肾上腺素泵回交感神经元，使这种神经递质失活。因此，抑制这一机制可以增强去甲肾上腺素的作用。钠转运缺陷已在高血压父母的血压正常的儿童中得到描述。

由于钠钾泵的缺陷或抑制，或由于钠的渗透性增加，在某些高血压病例中已经解释了钠穿过细胞壁的异常转运。其最终结果是细胞内钠的增加，使细胞对交感神经刺激更加敏感。因为钙与钠一起运输，推测细胞内钙的积累是敏感性增加的原因。钠、钾和三磷酸腺苷酶也负责去甲肾上腺素泵回交感神经元，使这种神经递质失活。因此，我们可以想象抑制这一机制可以增强去甲肾上腺素的作用。我们已经解释了父母患有高血压，孩子血压正常的部分钠转运不足。

刺激交感神经系统会升高血压，通常高血压或高血压前期患者比血压正常的患者升高更多。这种高反应性是存在于交感神经系统本身还是存在于它所支配的心肌和血管平滑肌中尚不清楚，但它通常可以在持续高血压发展之前被检测到。高静息脉率是交感神经活动增加的表现，是随后高血压的一个众所周知的预测因素。一些高血压患者在休息时循环血浆儿茶酚胺水平高于正常水平，尤其是在临床发展的早期。

交感神经系统刺激高血压，高血压或高血压前期患者比血压正常的患者更常见。目前尚不清楚这种高反应性是存在于交感神经系统本身，还是存在于受神经支配的心肌和血管平滑肌，但常可在持续性高血压发生前发现。静息脉率的加快可能提示交感神经活动增强，也是众所周知的高血压先兆。部分高血压患者静息时循环血浆儿茶酚胺值高于正常，尤其是临床发病早期。

抑制交感神经活动的药物经常降低原发性高血压患者的血压。然而，这一观察不能被认为是暗示交感神经系统是原发性高血压的致病因素的证据。在高血压患者中，压力反射倾向于维持而不是抵消高血压，这种现象被称为“重置压力状态”，这可能是高血压的结果而不是原因。一些高血压患者的去甲肾上腺素储存有缺陷，因此允许更多的去甲肾上腺素循环。

抑制交感神经活动的药物可以降低原发性高血压患者的血压。但不能作为交感神经系统是原发性高血压诱因的证据。在高血压患者中，压力反射倾向于维持而不是抵消高血压，这被称为“压力调节器的复位”。可能是高血压的结果，不是病因。部分高血压患者存在去甲肾上腺素储存缺陷，导致更多的去甲肾上腺素进入循环。

在肾素-血管紧张素-醛固酮系统中，肾小球旁器有助于调节容量和压力。肾素，一种在肾小球旁器细胞颗粒中形成的蛋白水解酶，催化蛋白血管紧张素原转化为血管紧张素ⅰ，一种十肽。这种无活性的产物被一种主要在肺中但也在肾和脑中的转化酶切割成八肽，即血管紧张素ⅱ，它是一种有效的血管收缩剂，也刺激醛固酮的释放。同样在循环中发现，去甲三肽七肽在刺激醛固酮释放方面与血管紧张素ⅱ一样活跃，但升压活性要低得多。

在肾素-血管紧张素-醛固酮系统中，肾小球旁体有助于调节血容量和血压。肾素是肾小球旁细胞颗粒中形成的蛋白水解酶，对蛋白血管紧张素原转化为血管紧张素ⅰ或十肽进行催化。这种无活性的产物被转化酶切割，主要在肺中，但也在肾和脑中，并变成八肽，即血管紧张素ⅱ，它是一种强血管收缩剂，能刺激醛固酮的释放。在血液循环中也能找到的天冬氨酸七肽，在刺激醛固酮释放方面与血管紧张素ⅱ作用相同，但其升压作用不如后者。

肾素分泌至少受四种不相互排斥的机制控制:肾血管受体对传入小动脉壁张力的变化作出反应；致密斑受体检测远端小管中氯化钠输送速率或浓度的变化；循环血管紧张素对肾素分泌有负反馈作用；交感神经系统通过β受体介导的肾神经刺激肾素分泌。

肾素的分泌至少受四种互斥机制控制:肾血管受体对向心小动脉壁张力变化的反应；致密斑受体发现远端肾小管氯化钠传输速率或浓度的变化；循环血管紧张素对肾素分泌的负反馈作用:交感神经系统通过β受体介导的肾神经刺激分泌肾素。

原发性高血压患者的血浆肾素活性通常正常，但约25%被抑制，约15%被升高。在黑人和老年人中，高血压更可能伴有低肾素水平。高血压加速期通常伴有d-PRA升高。虽然血管紧张素通常被认为是肾血管性高血压的原因，至少在早期是如此，但对于肾素-血管紧张素-醛固酮系统在原发性高血压患者中的作用，甚至在高PRA患者中也没有共识。

原发性高血压患者的血浆肾素活性通常正常，但约25%被抑制，约15%可能升高。黑人和老年高血压患者更容易出现低肾素水平。高血压的快速发展往往伴随着PRA的增加。一般认为血管紧张素是肾血管性高血压的原因，至少在早期是如此。然而，对于肾素-血管紧张素-醛固酮系统在原发性高血压患者中的作用，即使是PRA升高的患者，也没有共识。

镶嵌理论认为，尽管最初只有一种异常导致血压升高，但多种因素共同维持血压升高；例如，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统之间的相互作用。肾脏肾小球旁器的交感神经支配释放肾素；血管紧张素刺激大脑中的自主神经中枢，增加交感神经放电。血管紧张素还刺激醛固酮的产生，导致Na潴留；过量的细胞内Na增强了血管平滑肌对交感神经刺激的反应性。

根据马赛克理论，虽然最初起作用的异常因素只有一个，如交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮的相互作用，但保持血压升高的因素很多。肾球旁体的交感神经支配释放肾素。血管紧张素刺激大脑的自主中枢，增加交感神经冲动的释放。它还刺激醛固酮的产生，导致钠潴留；过多的细胞内钠会增强血管平滑肌对交感神经刺激的反应性。

高血压导致更多的高血压。当由于可识别的原因导致的高血压已经存在一段时间时，其他机制也参与其中。长期高血压引起的小动脉平滑肌细胞肥大和增生，使管腔口径缩小，从而增加了全胃肠外营养。此外，与肌肉和管腔正常的情况相比，小动脉增厚壁中肥大平滑肌的微小缩短会在更大程度上缩小已经变窄的管腔半径。这可能就是为什么高血压存在的时间越长，次要原因的手术恢复血压正常的可能性就越小。

高血压会导致更多的高血压。当一些容易识别的原因引起的高血压存在一段时间后，如嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺、肾动脉狭窄产生的肾素和血管紧张素、肾上腺皮质腺瘤分泌的醛固酮等，其他机制也会参与高血压的形成。长期高血压导致小动脉平滑肌细胞肥大增生，使管腔直径缩小，TPR增加。此外，当小动脉壁增厚时，肥大的平滑肌细胞稍有缩短，使本已狭窄的管腔半径小于肌肉和管腔正常时。这可能就是为什么高血压持续时间越长，二次高血压手术使血压恢复正常的可能性越小。

血管扩张物质的缺乏而不是血管收缩物质的过量可能导致高血压。激肽释放酶系统，它能产生强有力的血管扩张剂缓激肽，开始被研究。肾髓质提取物含有血管扩张剂，包括中性脂质和前列腺素；由于肾实质疾病或双侧肾切除术而缺乏这些血管扩张剂会使血压升高。对安娜d水平衡敏感的中度高血压是无肾者的特征。

高血压也可能是由于缺乏血管扩张剂引起的，而不是血管紧张素和去甲肾上腺素等血管收缩剂过量引起的。缓激肽系统产生缓激肽，一种强大的血管扩张剂，一些人开始做这项研究。肾髓质提取物含有血管扩张物质，包括一种中性脂质和一种前列腺素。由于肾实质疾病或双侧肾切除术而缺乏这些血管扩张剂可能会增加血压。对钠和水的平衡敏感的中度高血压是那些没有肾的人的特征。

内皮细胞产生有效的血管扩张剂和最有效的血管收缩剂，内皮素。因此，内皮功能障碍会对血压产生深远的影响。内皮在高血压中的作用正在研究中。高血压患者一氧化氮活性降低的证据是初步的。

内皮细胞产生强大的血管扩张剂和最强的血管收缩剂-内皮素。因此，内皮功能障碍可能对血压产生深远的影响。人们正在研究内皮细胞在高血压中的作用，并初步发现了高血压患者一氧化氮活性降低的证据。