咯血 咯血概述

呼吸道出血导致咳血。

在痰液中收集和排列血液很常见，但通常不会危及生命。

病因学

咯血的来源可能是肺循环、支气管循环或包含这两个循环血管成分的肉芽组织。大约95%的肺部血液循环由肺动脉及其分支提供，这是一个低压系统。支气管循环是一个高压系统，起源于主动脉，一般向肺提供约5%的血液，主要供应气道和支持结构。出血常发生在支气管循环，除非外伤或肉芽肿侵蚀，或钙化的淋巴结或肿瘤损伤了肺大血管。球囊肺动脉导管引起的肺动脉破裂可引起严重甚至致命的肺出血。肺静脉出血量一般较小，主要与肺静脉高压有关，尤其与左心衰竭有关。

炎症占咯血病因的80%~90%。急性或慢性支气管炎可能是最常见的原因，随着患者数量的减少，支气管炎和支气管扩张引起的咯血约占所有咯血病例的50%。陈旧性支气管扩张、已愈合空孔或近期感染囊性病变均可引起出血，范围从缓慢出血到有明显症状的出血。空曲霉菌引起的空洞感染是大咯血的一个越来越多的原因。

肿瘤主要由支气管血管供应，约占咯血病例的20%。40岁以上的吸烟者应高度怀疑支气管癌。转移性癌症很少引起咯血。

血栓栓塞引起的肺梗死和左心衰竭是咯血的罕见原因。原发性支气管腺瘤和动静脉畸形少见，但可引起严重出血。偶尔，月经期间可能会出现不明原因的咯血。表63-1显示了可能导致咯血的疾病。

诊断

咯血，尤其是大咯血或反复咯血，是一种可怕的、潜在致命的事件，必须立即确定其病因和出血的准确部位。

合理大咯血定义为24小时内出血≥600ml。咯血必须与呕血和鼻腔、口腔或鼻咽部流入气管、支气管的出血相鉴别。患者可能会感觉到并告诉检查者出血的来源，甚至会感觉到胸部的哪一侧是从哪里来的。病史、体检、胸片、支气管镜检查是最重要的诊断步骤。

肺部扫描或肺动脉造影有助于确定肺栓塞的诊断，血管造影也可诊断肺动静脉瘘。主动脉造影可以确诊主动脉瘤。内镜检查在急性出血期间或之后是决定性的，特别是对于大咯血。纤维支气管镜对患者的不适感较小，能清晰观察支气管树，但如果出血量较大，应选择硬支气管镜。病因不明时，应仔细检查上呼吸道，进行支气管造影，确定凝血机制。胸部CT可能有用。尽管做了一般和重点检查，仍有30%~40%的咯血病例找不到病因。不明原因咯血患者一般预后良好，通常出血症状在6个月内消失。

处理

为了防止大出血，需要对休克指标进行仔细的临床监测。应立即测量出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，以发现任何凝血异常。应该停止使用阿司匹林等影响凝血的药物。不要使用麻醉剂。

为防止窒息、气道阻塞和扩散到健康肺，应排出肺血管外的血液。咳嗽是最有效的方法。必须鼓励患者咳嗽，并向他们展示如何在咳嗽前稍微延长声门关闭时间，以轻轻清除分泌物。吸入温热的水蒸气或雾化有助于减轻咽喉刺激，便于突发爆发性咳嗽。医生的反复保证是让患者安心和保持有效咳嗽的非常有效的方法。如果出血速度快，体位引流可能是有益的。不要让病人动弹不得，而是鼓励他轻轻地移动，让出血的一侧在下面。如果支气管被血凝块堵塞，有肺不张或进行性过度充气的迹象，应立即进行支气管镜检查以清除血凝块。

防止感染的传播，尤其是预防肺结核。如果怀疑肺结核是出血的原因，应立即开始至少两种有效药物的治疗。如果怀疑有吸入性肺脓肿，应立即给予青霉素或克林霉素。

止血需要针对相关原因。大血管出血可能只有通过全肺切除术或出血血管结扎才能有效。然而，由于这些方法的高死亡率，它们只能作为最后手段使用。支气管动脉栓塞可能是一种有效的方法。任何大血管出血都需要早期输血；不要因为害怕再出血或增加出血而拒绝输血。小血管通常会自动止血。

由于支气管扩张出血通常有感染的可能，适当的抗生素和体位引流是基本的治疗方法。

如果凝血异常引起出血，有全输血、特殊缺乏因素、新鲜冰冻血浆或血小板的指征。

早期切除可能是支气管腺瘤或癌的指征。支气管结石病也可能需要全肺切除术——千万不要通过支气管取石。继发于心力衰竭或二尖瓣狭窄的出血通常对心力衰竭的特殊治疗有效。然而，在极少数情况下，对于二尖瓣狭窄引起的致命咯血，可能需要紧急二尖瓣切开术。肺梗死很少引起大咯血，几乎总能自动止血。如果血栓复发并持续出血，抗凝是反适应证，治疗应结扎下腔静脉或放置伞状过滤器。

消除恐惧是医生和护士最困难的任务，保持冷静对病人来说非常困难。如有可能，应避免使用镇静剂和安定剂，但必须在绝对必要时使用。禁止毒品。富有同情心和病人信任的治疗师总是在场，这通常是冷静下来的最好方法。