术中唤醒麻醉 术前麻醉的评估事项
顺道老师养生课堂首先，介绍术中唤醒麻醉的处理
脑功能区胶质瘤患者手术的目的是尽可能去除病灶，尽可能保护脑功能。术中唤醒麻醉技术是实现上述目标的一种安全有效的麻醉方法。目前主要的麻醉方法有静脉全身麻醉或清醒镇静、联合手术切口局部麻醉或区域神经阻滞麻醉。本文简要介绍了头部神经阻滞。
颅脑损伤知觉的传入纤维主要来源于三叉神经，也有来自面神经、舌咽神经和迷走神经，也涉及颈神经。与觉醒麻醉有关的头部感觉神经包括枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经和额支。
枕大神经穿刺点取在枕外转子与乳突连线中点，快速垂直于皮肤表面进针，到达颅骨，注射局部麻醉剂3~5ml。枕小神经穿刺点取于乳突尖水平，即乳突尖与枕大神经进针点连接的中点，快速垂直于皮肤表面插入针，到达颅骨，注射局部麻醉剂3~5ml。
病人呈仰卧位，头转向健康侧。穿刺点在耳屏前方，颧弓上缘附近。操作者用一指腹清晰地触碰颞浅动脉脉搏并按压，另一只手持注射器，针尖沿按压的指甲垂直皮肤迅速进入针内至皮肤，抽回无血，注射2~3ml局部麻醉剂，可阻断耳颞神经，使外耳道和颞区皮肤感觉疼痛减轻或消失。颞神经与颞浅动脉关系密切，阻断耳颞神经时应注意保护血管，防止出血。
病人仰卧位，稍后头部后仰。穿刺点是位于眼眶中点或稍内侧上缘的眶上切口，可从表皮触及。操作者一只手握住眶缘保护眼球，另一只手握住注射器。针尖沿眶缘快速进入皮下部位，进针方向朝向上方，抽回无血，注射局部麻醉剂2~3ml。
二、术中觉醒的指征
目前开颅术中苏醒的指征主要有:
①术中应进行有皮质脑电图或精细电生理监测的开颅手术，尽量避免麻醉药对电信号的干扰，包括癫痫手术、帕金森病深部电极植入术、难治性中枢性疼痛；
②占据大脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能区附近或位于这些功能区的病灶；
③大脑重要功能区供血血管的操作；
④颅内微小病变手术主要包括脑室切开术、立体定向脑活检术和脑室造影术。
当然，外科医生和麻醉师要充分权衡利弊，决定患者是否适合进行唤醒开颅手术。
唤醒麻醉需要达到目的
1.确保耐心合作
镇痛充分；
手术不同阶段给予足够的镇静，可以缓解患者的焦虑情绪；
姿势舒适；
防止恶心、呕吐和抽搐。
2.保持病人的稳定状态
保证气道通畅，供氧充足；
维持血流动力学稳定；
保持ICP正常。
三、术中觉醒禁忌症
觉醒麻醉的禁忌症
1.绝对禁忌症
术前有严重颅内高压和脑疝的患者；
术前有意识和认知障碍的患者；
术前沟通障碍，严重失语，包括命名、运动和传导性失语，造成医患沟通障碍，难以完成术中神经功能监测；
术前未严格禁食水、胃不饱的患者，术中可能造成胃内容物反流误吸；
合并严重呼吸道疾病和长期重度吸烟者；
枕下后颅窝手术需要俯卧位者；
没有经验的外科医生和麻醉师。
2.相对于禁忌症极度焦虑害怕手术的；长期使用镇静剂和镇痛剂，成瘾；
病理性肥胖，BMI>35kg/m2，并发肥胖低通气综合征；
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者；
肿瘤与硬脑膜粘连明显，手术可能对硬脑膜造成明显的疼痛和刺激；
不能忍受长期固定体位，如脊椎炎和关节炎患者；
感染全身或重要器官；
四、术前麻醉评估事项
术中唤醒状态下通过电刺激监测脑功能，在去除语言和运动区病变的同时尽可能保留功能是一种有效的方法。因此，唤醒麻醉的成功实施对病变的准确定位和手术的成败至关重要。
术前评估
1.气道评估根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难气道；
2.癫痫患者应了解患者的日常治疗方案和体内抗癫痫药物的血药浓度，以及患者癫痫发作的频率和程度；
3、恶心、呕吐了解患者的既往麻醉史及是否有运动病；
4.颅内压评估通过影像学检查和临床表现评估颅内病变对颅内压的影响；
5.出血风险了解颅内病变的部位和性质，是否服用抗血小板药物，过去是否有出血史；
6、患者的配合了解患者的焦虑、疼痛耐受情况以及是否存在神经功能缺损。麻醉医师在手术前必须拜访患者，与患者充分沟通，让患者了解一些必要的手术及其不适，获得患者的理解与配合是唤醒手术成败的关键。
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