肾衰竭的治疗方法 急性肾功能衰竭西医治疗方法是怎样的

西医治疗:

(1)治疗

急性肾功能衰竭的一般治疗原则是解除病因，维持水、电解质、酸碱平衡，缓解症状，改善肾功能，预防并发症。对于肾前型ARF，主要是补充体液，纠正细胞外液和溶质组成异常，改善肾血流量，预防急性肾小管坏死。肾后急性肾功能衰竭的病因和梗阻应积极消除。无论是肾前还是肾后，在补液或消除梗阻时，都应保持水、电解质和酸碱平衡。肾实质急性肾功能衰竭的治疗原则如下:

1.少尿的治疗常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染而导致死亡。因此，治疗的重点是调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮潴留，提供适当的营养，预防并发症和治疗原发性疾病。

(1)卧床休息:所有确诊的患者都应严格卧床休息。

(2)饮食:能吃的要充分利用胃肠道补充营养，以清淡的液体或半液体食物为主。适当限制水、钠和钾盐。早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg)。重症患者往往有明显的胃肠道症状。从胃肠道补充一些营养要让患者先适应胃肠道，原则是不腹胀不腹泻。然后逐渐补充一部分热量，以2.2 ~ 4.4千焦/天(500 ~ 1000千卡)的速度进行。太快太多的食物不能被吸收，容易导致腹泻。

(3)维持水平衡:少尿患者应严格计算24小时内的进水和出水。24小时补液是显性失水和非显性失水减去内源性水分的总和。显性失水是指前一天24小时内尿量、粪便、呕吐、出汗、引流液、伤口渗出物等失水量之和；明显失水是指每天从呼气(400 ~ 500 ml)和皮肤蒸发(300 ~ 400 ml)中失水。但无意识液体流失量往往很难估计，所以考虑到体温、气温、湿度等因素，也可以按每天12ml/kg计算。一般认为体温每升高1℃，每小时失水0.1ml/kg；当室温超过30℃时，非优势滤失量每增加1℃，增加13%；呼吸困难或气管切开会增加呼吸道水分的流失。内源性水系统是指组织代谢、食物氧化、葡萄糖氧化在24小时内补液产生的水分总和。食物氧化产生水的计算是1g蛋白质产生0.43ml水，1g脂肪产生1.07ml水，1g葡萄糖产生0.55ml水。由于内源水的计算往往被忽略，非显性失水的计算往往是一种估计，影响少尿期补液的准确性。因此，在过去，“量入为出，不多不少”的原则被用来防止过多的体液。但一定要注意血容量是否不足，以免过度限制供液，加重缺血性肾损伤，延长少尿时间。以下几点可作为观察适量补液的指标:

①皮下无脱水、水肿。

②体重并不是每天都在增加。如果超过0.5公斤或以上，则表明体液过多。

③血清钠浓度正常。如果它很低，并且没有盐损失的基础，它表明液体滞留。

④中心静脉压为0.59 ~ 0.98 kpa。如果高于1.17千帕，则表明体液过多。

⑤胸部X线血管造影正常。如果显示肺部充血，则表明液体滞留。

⑥心率快，血压升高，呼吸频率快。如果没有感染迹象，应该怀疑是体液过多。

(4)高钾血症的治疗:最有效的方法是血液透析或腹膜透析。如果有严重的高钾血症或高分解代谢，血液透析是合适的。高钾血症是一种临床危急情况，透析治疗前应紧急治疗。方法是:

①代谢性酸中毒患者可静脉滴注5%碳酸氢钠250ml。

②静脉注射10%葡萄糖酸钙10毫升，拮抗钾离子对心肌的毒性作用。

③500ml 25%葡萄糖溶液和16 ~ 20 U胰岛素可促进葡萄糖和钾离子向细胞内转移，合成糖原。

④在15 ~ 20g钠或钙离子交换树脂中加入100ml 25%山梨醇溶液口服，每日3 ~ 4次。由于离子交换树脂作用缓慢，不能作为降低血钾的急救手段，对轻度高钾血症的防治有效。1g树脂可吸附1mmol钾离子。此外，防治高钾血症的措施包括限制高钾食物，纠正酸中毒，不丢失储存的血液，及时清除体内坏死组织。尤其是挤压伤患者，如果高钾血症难以控制，应仔细检查深层坏死肌肉。只有清除坏死组织才能控制高钾血症。以上措施无效，血液k仍>6.5mol/L时应进行透析..

(5)低钠血症的治疗:低钠血症一般是稀释的，体内钠的总量并没有减少，所以只有(6)低钙血症和高磷血症:钙可以补充10%的葡萄糖酸钙，高磷血症应限于含磷食物，可以服用氢氧化铝或磷酸钙。

(7)纠正代谢性酸中毒:对于分解代谢不是很高的少尿患者，补充足够的热量以减少体内组织的分解。一般代谢性酸中毒不严重。但高分解代谢性代谢性酸中毒发生早且严重，可加重高钾血症，应及时治疗。当血浆中实际碳酸氢钠低于15mol/L时，静脉注射5%碳酸氢钠100 ~ 250 ml，根据心功能控制滴速，动态随访监测血气分析。对于严重的代谢性酸中毒，尽早做血液透析更安全。

(8)速尿和甘露醇的应用:判断血容量不足因素后，少尿者可尝试速尿。速尿可以扩张血管，降低肾小血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率，调节肾血流量分布，减少肾小管和间质水肿。早期使用可以预防急性肾功能衰竭，减少急性肾小管坏死的机会。每日剂量一般为200 ~ 400 mg静脉滴注，1 ~ 2次后停药。以往有报道称呋塞米每日剂量超过1g，可能损伤肾实质，过度依赖呋塞米可能增加耳源性毒性。目前血液净化技术已被广泛应用，对利尿无反应者在有透析指征时应及早透析。

甘露醇作为一种渗透性利尿剂，可用于挤压伤病例的强制利尿，但已确诊为少尿(无尿)的患者应停止使用甘露醇，以免血容量过大而诱发心力衰竭和肺水肿。

(9)抗感染治疗:从早期预防性透析开始，少尿期死于急性肺水肿和高钾血症的患者明显减少，感染成为少尿期死亡的主要原因。血液、肺部、泌尿道、胆管等感染。很常见。根据细菌培养和药敏试验，可以合理选择对肾脏无毒性作用的抗生素。并注意急性肾功能衰竭时抗菌药物的用量。

(10)营养支持疗法:急性肾功能衰竭患者，尤其是败血症和严重创伤患者，伴随着高分解代谢，每日热量摄入不足，容易导致氮质血症快速进展。营养支持可以提供足够的热量，减少体内蛋白质的分解，从而减缓血氮的增加，增加身体的抵抗力，降低少尿时的死亡率，并可能减少透析次数。营养补充剂利用胃肠道尽可能地逐渐增加热量；但重症患者往往会出现消化道症状或手术后症状，因此往往需要静脉补充部分或全部热卡。一般供能按30 ~ 35大卡/(kg·d)(1cl = 4.18j)计算，而严重高分解代谢患者则给予40大卡/(kg·d)，其中高渗葡萄糖提供约2/3的热量和1/3的脂质供给。由于急性肾功能衰竭患者常伴有糖代谢紊乱，高分解代谢容易导致胰岛素拮抗和肝脏葡萄糖生成增加。这些都增加了高血糖，所以如果静脉注射25% ~ 50%的葡萄糖溶液，则可迅速产生或加重高血糖(通常机体对每天增加葡萄糖的糖耐量为0.5g/(kg·h)，无需外源性胰岛素)，因此可酌情从10% ~ 15%均匀均等地给予，并密切跟踪血糖浓度。然而，急性肾功能衰竭患者是否可以负载乳化脂肪及其剂量限制需要进一步研究。脂肪乳总热量高，总液量低，渗透压低，能提供必需脂肪酸，缓解糖代谢紊乱。使用10%脂肪乳剂每500ml可提供500kcal的热量，但长链在体内清除较慢，可抑制中性粒细胞的趋化性和迁移，阻断网状内皮系统清除细菌的能力，而中链在血液中清除较快。由于短链水溶性好，氧化快，所以在使用中与中链混合。每次静脉滴注至少4小时，过快会引起胃肠道症状和其他可能的不良反应。使用时应观察血液电解质；对于没有高分解代谢的患者，治疗几天后血钾和磷往往下降，应适当补充，避免出现症状性低钾血症和低磷血症。氨基酸的补充量一般为0.5 ~ 1.0g/(kg·d)，包括必需和非必需氨基酸，静脉滴注速度控制在40滴/min，防止副反应；长期用药应注意血色素过多和酸中毒的发生。

全静脉营养的缺点是:①在长期的肠外营养支持下，谷氨酰胺的缺乏会引起胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障的损伤使肠道细菌容易穿过粘膜向下进入血液循环。②静脉导管感染。③营养制备过程中的污染。④代谢并发症，如高血糖、低磷血症等。，所以维持胃肠功能很重要。需要使用含谷氨酰胺的肠内营养，如Allendor等。，不要将透析用静脉留置导管用作TPN输液、输血或中心静脉压监测，容易导致导管感染和堵塞。由于液体摄入有限，静脉营养支持对于没有透析的患者来说往往很困难。急需全静脉营养者必须进行持续的静脉-静脉血液滤过，以保证每天摄入5L以上的液体。

(11)血液透析或腹膜透析:早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾功能衰竭引起的感染、出血、高钾血症、液体潴留、昏迷等危及生命的并发症。预防性透析是指在并发症发生前进行透析，可以迅速清除体内过多的代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，从而有助于维持细胞的生理功能和机体内环境的稳定，治疗和预防原发性疾病的各种并发症。

急诊透析适应症:①急性肺水肿或充血性心力衰竭。②重度高钾血症，血钾高于6.5mol/L，或心电图明显异位心律，伴有QRS波增宽。

透析的一般适应症:①少尿或无尿2天以上。②出现呕吐、冷漠、易怒或嗜睡等尿毒症症状。③高分解代谢。④体液潴留发生。⑤血液酸碱度低于7.25，实际碳酸氢盐低于15毫摩尔/升或二氧化碳结合力低于13毫摩尔/升..⑥血尿素氮高于17.8mol/L(50mg/dl)，单纯肾外因素除外，或血肌酐高于442μmol/L(5mg/dl)。⑦对于非少尿患者，体液过多、结膜水肿、心跳节律或中心静脉压高于正常；血钾5.5mol/L以上；如果心电图出现高钾模式等任何一种情况，也要做透析。

至于选择血液透析还是腹膜透析，简单易行的方法主要是根据医疗单位的临床经验来选择。但在以下情况下最好选择血液透析:分解度高的，近期腹部手术尤其是引流的，呼吸困难的。腹膜透析适用于活动性出血或外伤、血管通道建立困难、年老、心血管功能不稳定或儿童患者。为降低透析过程中低血压的发生率，ARF患者应尽量避免血液透析治疗过程中出现低血压，以避免缺血再灌注，延长肾功能恢复日期，避免一次透析过程中超滤过度，使用生物相容性较好的透析器和碳酸氢盐透析液，透析过程中吸氧，必要时选择序贯超滤和扩散透析，将单纯超滤和扩散透析分开。

腹膜透析在急性肾功能衰竭合并心力衰竭中的应用:当伴有心力衰竭和水潴留时，可根据心力衰竭的程度和超滤速度的迫切需要选择2.5% ~ 4.25%的葡萄糖透析液，一般以3%为度。对于30分钟，使用4%葡萄糖透析液的人每次可除去300 ~ 500毫升水，每天10次在10小时内用超滤器进行3L，但容易引起高血糖甚至高渗性昏迷，因此只适用于急性肺水肿的抢救。用2.5%葡萄糖透析液，超滤每小时可进行100 ~ 300毫升，约5次后1L，可用于轻、中度心力衰竭患者。病情严重，脱水不理想，应立即改用纯超滤或CAVH。使用高渗4.25%葡萄糖透析液时，应密切观察血糖浓度。应特别关注糖尿病、隐性糖尿病或老年病例。当血糖超过300mg/dl时，应使用2%葡萄糖透析液，腹腔注射胰岛素，糖尿病患者也应腹腔注射胰岛素。1.5%的患者胰岛素用量为4 ~ 5U/L，2.5%的患者为5 ~ 7U/L，4.25%的患者为8 ~ 10U/L，但应根据血糖浓度进行调整，最后一次透析不应添加胰岛素。在治疗中，应注意没有过度分解的患者出现低钾血症。特别是纠正代谢性酸中毒后，在透析液中加入4mol/L氯化钾时，有时会出现体内缺钾。因此，应密切跟踪心电图和血钾浓度。从而避免缺钾引起的严重心律失常和心脏骤停。

(12)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH):它具有代替肾小球滤过的持续低流速的特点。急救可以在床边进行。采用高效小过滤器，从股静脉或颈内静脉插入留置静脉导管，选择前臂静脉直接穿刺建立血管通路。血液由血泵从股静脉或颈内静脉推送到过滤器中。根据过滤器中的静水压力差，每小时可以超滤600-1000毫升的体液，然后通过过滤器的静脉端通过前臂静脉将血液重新注入体内，因此每天可以连续进行24小时的超滤。这可以防止急性肾衰竭和少尿时因液体潴留而引起的肺水肿，并确保静脉内高营养治疗。这种方法对心血管系统的影响很小，这是其主要优点之一，因此特别适合既不能做血液透析也不能做腹膜透析的急性肾功能衰竭或多器官衰竭患者。由于24小时连续过滤，大量换液，24小时连续使用肝素，有可能引起或加重出血，所以要强调24小时监测，密切观察，精细调节水电解质平衡。对于活动性出血的病例，在血液滤过过程中应控制肝素的用量，或使用柠檬酸进行抗凝。参考剂量为170毫升/小时的4%柠檬酸三钠泵入过滤器前端，1毫克/10毫升，40毫升/小时的钙盐泵入过滤器后端。对于明显氮质血症的患者，应在CVVHD中加入透析，以增加氮清除率。

血液透析治疗后，少尿和急性肾功能损害可持续3个月或更长时间，因此患者应耐心积极治疗，等待肾功能恢复。

2.多尿症的治疗在多尿症开始时仍存在危及生命的并发症。治疗重点仍然是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发疾病，预防各种并发症。部分急性肾小管坏死病例，多尿期持续时间较长，每日尿量大于4L。补液量应逐渐减少(比输出量少500 ~ 1000 ml)，并尽可能通过胃肠道补充，以缩短多尿期。对于起不来的患者，要特别防治肺部感染和尿路感染。

多尿开始时，即使尿量超过2500 ml/d，血尿素氮仍可持续升高，因此，接受过透析治疗的患者应继续透析，直至血清肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下，稳定在此水平。临床一般情况有明显改善的患者，可尝试暂停透析观察，待病情稳定后停止透析。

3.康复治疗一般不需要特殊治疗，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有害的药物。

4.原发病的治疗对于肾小球疾病、间质性小管疾病、肾血管疾病等各种原因引起的急性肾功能衰竭，也应治疗原发病。此外，还可以选择肾脏保护和修复促进药物；如大剂量维生素E、促肝细胞生长素、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素、冬虫夏草等。

(2)预后

急性肾衰竭是一种严重的临床疾病。一旦形成各种类型的急性肾功能衰竭，死亡率很高。近年来，平均死亡率为40% ~ 50%。这种疾病的预后往往与原发疾病的性质、年龄、原发慢性病、肾功能损害的严重程度、早期诊断和治疗、透析与否、多器官衰竭及并发症等有关。肾前性肾功能衰竭如果治疗得当是可以恢复的；急性肾小球肾炎在肾功能衰竭中预后最好。非少尿型急性肾功能衰竭预后少尿或无尿型较好；年龄越小，预后越差，尤其是泌尿系畸形或先天性心脏病者；急性肾炎在学龄儿童中预后最差。目前，随着透析治疗的不断完善和早期预防性透析的广泛开展，直接死于肾功能衰竭本身的病例明显减少；大多数死于原发疾病和并发症，尤其是多器官衰竭。据统计，内科和产科原因病死率明显下降，但严重创伤、大面积烧伤、大手术、败血症等引起的急性肾小管坏死病死率仍高达70%，且多合并多器官衰竭。不到3%的ATN患者出现慢性肾功能不全，主要表现为原发疾病严重、原发慢性肾脏病、高龄、重疾或诊治不及时。