低钙血症 低钙血症概述

正常血浆蛋白浓度和总血浆钙浓度下降

病因和发病机制

低钙血症的原因有很多，列举如下:

1.甲状旁腺功能减退症的特征是由于缺乏甲状旁腺激素导致的低钙血症和高磷血症，通常伴有慢性手足搐搦。甲状旁腺功能减退症通常由甲状腺切除术中意外切除或损伤整个甲状旁腺引起。甲状腺次全切除术后一过性甲状旁腺功能减退很常见。熟练的甲状腺切除术中永久性甲状旁腺功能减退的发生率低于3%。低钙血症通常在甲状腺切除术后24~48小时开始，但可在几个月和几年内首次发生。PTH缺乏常见于甲状腺癌根除后或由于甲状旁腺自身手术。甲状旁腺次全切除术中严重低钙血症的危险因素包括术前严重的高钙血症和大腺瘤手术切除后血液中的高碱性磷酸酶。

特发性甲状旁腺功能减退症是一种罕见的疾病，由于缺乏甲状旁腺或萎缩。它可以是散发性的，也可以是遗传性疾病。偶尔，甲状旁腺缺失，胸腺发育不良，鳃弓动脉异常。其他遗传形式包括甲状旁腺功能减退症、艾迪生病和粘膜念珠菌病的X连锁遗传综合征。

假性甲状旁腺功能减退症是一组以甲状旁腺激素不缺乏为特征，但靶器官对甲状旁腺激素不敏感的疾病。已经描述了常染色体显性和隐性类型。ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症患者通常为低钙血症，但其血浆钙浓度正常

证候特点是PTH后肾脏不能有正常的磷尿反应或尿cAMP升高。尿液中含有滤过的环磷酸腺苷和肾脏产生的环磷酸腺苷。纠正非肾性尿cAMP的结果是测量PTH对肾脏的影响。因此，肾源性环磷酸腺苷的产生是确定是否存在对甲状旁腺激素的特异性反应的最佳方法。这些患者中有许多表现出缺乏兴奋性鸟核苷酸结合调节蛋白G s a，这是细胞内信息蛋白基因的重要编码突变，已在I型假性甲状旁腺功能减退症患者中发现。伴随的异常包括身材矮小、脸圆、下颌后缩伴基底节钙化、掌骨和跖骨短、轻度甲减等隐匿性内分泌异常。Gs a突变家族的一些成员有许多疾病特征，但没有甲状旁腺功能减退。这种疾病有时被称为假性甲状旁腺功能减退症。ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症极为罕见。这些患者的甲状旁腺激素没有增加血浆钙和尿PO4，但对外源性甲状旁腺激素的肾cAMP反应正常。

2.维生素D缺乏是低钙血症的重要原因。维生素D缺乏可由饮食摄入不足或肝胆疾病和肠道疾病引起的吸收减少引起。同样，维生素D代谢也会发生变化，如使用某些药物或皮肤缺乏阳光。后者见于北方气候，穿的衣服完全遮住身体是后天维生素D缺乏的重要原因。ⅰ型维生素d依赖性佝偻病是一种常染色体隐性疾病，缺乏1-a羟化酶，这是25D3转化为1，252d3所必需的。ⅱ型维生素d依赖性佝偻病是靶器官对1，252d3无反应。维生素D缺乏伴有低钙血症和严重低磷血症，可引起肌无力、疼痛和典型的骨畸形。

3.肾小管疾病，包括肾毒素引起的Fanconi综合征，如重金属和远端肾小管酸中毒，可因肾脏钙异常丢失和肾转化活性D3降低而引起严重低钙血症。镉损伤近端小管，影响维生素D转化，尤其是低钙血症。骨软骨病也可发生于肾小管病变，但仍可主要由慢性酸中毒引起。

4.肾衰竭，由于直接的肾细胞损伤，以及由于肾脏中磷排泄减少引起的高磷血症，从而减少1，252 D3的形成，导致低钙血症。

5.缺镁是由于肠道吸收不良或饮食中镁缺乏引起的，可引起低钙血症。由于镁缺乏，可出现相对PTH缺乏或终末器官对PTH不敏感，导致血浆钙浓度

6.急性胰腺炎，当胰腺发生炎症时，释放的脂肪裂解物可与钙螯合，从而引起低钙血症。

7.任何原因的低白蛋白血症都可以减少钙蛋白酶的结合部分。由于蛋白结合减少引起的低钙血症是无症状的。这种疾病被称为假性低钙血症，因为离子钙没有部分改变。

8.骨形成增加，钙摄入不足可引起低钙血症，尤其是严重囊性纤维炎和甲状旁腺功能亢进患者手术矫正后，称为骨饥饿综合征。

9.感染性休克。低钙血症可能与抑制甲状旁腺激素释放和25D3转化为1，252d3有关。

10.高磷血症也可通过一种或多种不为人知的机制引起低钙血症。伴有血磷潴留的肾衰竭患者，尤其容易出现这种形式的低钙血症。

11.毒品。与低钙血症相关的药物包括治疗高钙血症的药物；抗癫痫药和利福平，改变维生素D代谢；服用含有柠檬酸盐的血液制品和含有二价离子络合剂乙二胺四乙酸的放射造影剂。

12.虽然高钙血症可以通过降钙素的过量分泌来预测，但甲状腺髓样癌患者血浆钙水平低是罕见的。

症状和体征

低钙血症通常没有症状。甲状旁腺功能减退症多表现为基本的临床病理改变。

低钙血症的临床表现是由于细胞膜电位紊乱，症状主要是神经肌肉兴奋性增加的结果。累及背部和下肢的肌肉痉挛是低钙血症患者最常见的主诉。进展缓慢，隐匿性低钙血症可产生弥漫性脑病。任何原因不明的痴呆、抑郁或精神疾病都应该怀疑。偶尔可见乳头水肿，长期低钙血症可发展为白内障。血浆钙

束缚是严重低钙血症的一个特征，这可能是由于离子钙减少而血浆总钙没有明显减少，如严重碱中毒。咽喉以感觉症状为特征，包括唇、舌、指、足麻木；腕关节阵挛可延长且疼痛；全身肌痛和面肌痉挛。拴系可明显有自发症状或潜伏，因此有必要刺激试验以获得兴奋。潜伏性抽搐通常发生在较轻的低血浆钙浓度:7~8mg/dl。

Chvostek征和Trousseau征容易在床边进行刺激潜伏性抽动。Chvostek征是外耳道前神经轻度屈曲引起的面部肌肉不自主收缩。10%的正常健康人存在，慢性低钙血症常不存在。可以用止血带或血压计将嫁妆征贴在前臂，充气至收缩压以上20mmHg，持续3分钟，可减少手的血液供应，促进手腕痉挛。特鲁索征也见于碱中毒、低镁血症、低钾血症和高钾血症，约6%的患者无电解质紊乱。由于过度换气，或使用碳酸氢钠或降钙利尿剂，如呋塞米，使离子钙进一步减少，潜在抽动变得明显。低钙血症的所有表现都可以被同时存在的低钾血症所掩盖。

严重低钙血症的患者偶尔会出现心律失常和心脏传导阻滞。低钙血症的典型心电图显示QTc和ST间期延长。复极的变化，如高或倒T波也可见。

慢性低钙血症伴有许多其他异常，如皮肤干燥、鳞状剥脱、指甲变脆和头发粗糙。念珠菌感染可发生在低钙血症中，但最常见于特发性甲状旁腺功能减退症患者。长期低钙血症的患者偶尔会发生白内障。纠正血浆钙不能逆转病变。

诊断

低钙血症可根据血浆总钙

因为低钙血症是PTH分泌的主要兴奋因素，所以低钙血症时应增加PTH。然而，在甲状旁腺功能减退症中，完整的甲状旁腺激素不成比例地低于血浆钙浓度。很少发现的是PTH检测不到，说明特发性甲状旁腺功能减退症的诊断在儿童期变得明显，可能伴有艾迪生病、腹泻、念珠菌病。当低血钙是由甲状旁腺功能减退和肾衰竭引起时，就会出现高磷血症。因为肾衰竭有氮质血症，所以两者比较容易区分。

ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症的特征是低钙血症从正常到高于正常循环PTH。常根据同时存在的几种骨骼异常提示诊断，如身材矮小、第一、第四、第五掌骨短等。典型的假性甲状旁腺功能减退症患者对甲状旁腺激素缺乏正常的肾脏反应。尽管循环甲状旁腺激素，但尿液中缺乏磷。注射甲状旁腺提取物或新提供的重组人甲状旁腺素不能改善血浆或肾脏cAMP。ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症，甲状旁腺提取物可改善肾camp，但不能诱发磷尿或升高血浆钙浓度。诊断II型假性甲状旁腺功能减退症前必须排除维生素D缺乏。

骨软骨病或佝偻病可有典型的骨骼异常。血浆PO4水平常轻度降低，碱性磷酸酶升高，反映骨钙动员增加。测量血浆25D3和1，252d3可以区分维生素d缺乏和维生素d依赖。家族性低磷血症佝偻病是通过肾脏磷的丢失来识别的。

处理

急性重度低钙血症开始静脉注射钙盐，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，持续10分钟。反应可能很剧烈，但只会持续几个小时。接下来的12~24小时可用15% d/w的10%葡萄糖酸钙20 ~ 30 ml再注射或持续输注，接受洋地黄治疗的患者在钙治疗中出现意外，应缓慢给药，并持续进行心电图监测。如果选择两者中的一种，如果可以提供葡萄糖酸钙，就不要使用氯化钙，因为后者会引起血栓性静脉炎，如果有血管溢出，组织就会燃烧。肌肉注射任何钙制剂也是禁忌症，因为组织坏死。当破伤风是由于低镁血症时，它可以对钙和钾产生暂时的反应，但唯一持久的缓解是补充镁。

对于甲状腺切除术或部分甲状旁腺切除术后暂时性甲状旁腺功能减退，口服补钙足以预防低钙血症。然而，肾功能衰竭或终末期肾病的甲状旁腺次全切除术后，低钙血症可能特别严重和持续。为了避免严重的术后低钙血症，可能需要长期胃肠外补钙。每天补充多达1g的钙基质可能需要5~10天，口服钙和维生素D才足以维持足够的血钙水平。在这种情况下，血浆碱性磷酸酶的升高可以是骨骼快速吸收钙的信号。在碱性磷酸酶开始下降之前，通常需要大量的胃肠外钙。

慢性低钙血症、口服钙和偶尔补充维生素D通常就足够了。钙可以与葡萄糖酸钙或碳酸钙一起提供1~2g/d的元素钙。尽管任何维生素D制剂都可能足够，但1-a羟基化合物，如骨化三醇和假1-羟基化类似物，如二氢芪，具有起效快和从体内清除快的优点。骨化三醇特别适合肾衰竭患者，因为它不需要肾脏代谢转化。甲状旁腺功能减退症患者通常对口服0.5 ~ 2 μ g/d的骨化三醇有反应，假性甲状旁腺功能减退症偶尔可能只需要口服补钙。骨化三醇的益处偶尔可见，但剂量应高达1~3μg/d。

在所有情况下，维生素D治疗可能无效，除非有足够的饮食或钙磷补充。严重的症状性维生素D中毒和高钙血症可能是维生素D类似物治疗的严重并发症。应经常监测血浆钙浓度，开始时每周一次，钙水平稳定后每3个月一次。骨化三醇或二氢甾醇的维持剂量随时间减少。

为了预防高磷血症和异位钙化，肾衰竭患者的低钙血症必须用饮食限制PO4和PO4联合治疗，如碳酸钙。铝在骨中的积累会引起严重的佝偻病，或者在透析患者使用大量含铝的PO4粘结剂后，铝在脑中的积累会引起透析性痴呆。因此，肾衰竭患者，尤其是长期接受透析的患者，应避免使用含铝化合物。虽然使用了PO4粘合剂，但重点应放在限制食物中的磷。肾功能衰竭患者的维生素D治疗有潜在危险，只要血浆钙低于11 mg/dl或甲状旁腺切除术后低钙血症，就应限于与铝无关的症状性软骨病或继发性甲状旁腺功能亢进。骨化三醇作用时间短，疗效好，是这些患者的首选药物。尽管口服骨化三醇经常与口服钙一起用于抑制继发性甲状旁腺功能亢进，但在终末期肾病中的结果并不一致。为了防止这些患者继发甲状旁腺功能亢进，骨化三醇在胃肠外剂型中更为有用。整理是因为1，252 D3的较高血浆水平可以直接抑制甲状旁腺激素的释放。口服0.25~0.5μg/d的骨化三醇可对单纯性佝偻病有反应，但纠正甲状旁腺切除术后低钙血症的剂量应高达2μg骨化三醇且≥2g钙/d，铝引起的佝偻病多发生于肾脏病透析患者，服用大量含铝的PO4粘结剂。在使用骨化三醇改善骨疾病之前，这些患者需要用去铁胺去除铝。

维生素D缺乏性佝偻病只对10微克维生素D2或D3有反应。如果有明显的佝偻病，每天使用维生素D2或D3 125μg6~12周，然后降至10μ g/d，对于佝偻病和佝偻病早期想补钙2g/d的患者，需要增加阳光和紫外线照射。

ⅰ型维生素D依赖型佝偻病对生理剂量的骨化三醇0.25~1.0μg/d有反应，ⅱ型维生素D依赖型佝偻病对任何类型的维生素D 2天无反应“提示疾病性质”。ⅱ型维生素D依赖型佝偻病的治疗取决于骨病和低钙血症的严重程度。重症患者需服用骨化三醇6μg/kg或总剂量30~60μg/d加钙剂3g/d。维生素D治疗需要监测血浆钙水平；虽然可能会出现高钙血症，但一般的校正维生素D剂量会迅速反应。