食道裂孔疝 食管裂孔疝应该如何治疗

大多数滑动型食管裂孔疝症状较轻，轻中度食管炎在我国人群中更为常见。这些病人应该首先接受药物治疗。可以服用抗酸剂，调整饮食，避免增加腹压的活动，睡觉时采取高枕位、左侧卧位等措施。如果反流性食管炎发展到ⅲ级，应考虑手术避免食管狭窄。无论有无症状，应尽早治疗食管旁疝；混合食管裂孔疝也应手术治疗，以避免复杂的胃梗阻和狭窄。

关于反流性食管炎的药物治疗，抗酸剂、海藻酸或复方抗酸剂可以缓解症状，缓解炎症，但大多使用H2受体阻滞剂，疗效相对积极。对于重症病例，常规剂量的奥美拉唑优于雷尼替丁。虽然所有抗酸剂都有短期疗效，但不能改变其自然病程，停药后复发率较高。因此，最终需要疝修补和耐酸性手术治疗。

1.手术适应症和禁忌症食管裂孔疝的手术治疗主要考虑解剖缺损本身。食管旁疝、混合型食管裂孔疝和多器官食管裂孔疝可并发胃壁或其他突出内脏的卡压或绞窄。由于巨大疝的内容物挤压肺部，虽然没有明显症状，但应早期手术。无症状滑动裂孔疝仅在门静脉皮疹中随访，不需要手术。伴有反流性食管炎的滑动性食管裂孔疝，当发展为溃疡性食管炎、食管狭窄或出血、或反流引起的反复肺部感染时，应进行手术治疗。关于被柱状上皮覆盖的食道。为了预防癌症，有些人主张手术。

手术禁忌症:急性感染、严重心肺功能衰竭、肝肾功能损害及晚期癌症患者禁用。老年男性食管裂孔疝多发，年龄本身不是手术禁忌症，除非有明显的衰老迹象。

2.手术方法的选择治疗食管裂孔疝和反流性食管炎的手术应包括修复松弛的食管裂孔、延长和固定膈下食管段、重建抗反流瓣机制等几个步骤。

治疗反流性食管炎及其并发症的方法很多，手术的选择取决于具体的患者和外科医生。选择手术方式前必须考虑的因素包括:不宜经胸或经腹手术；患者是否有抗反流手术史；是否需要切除食管或进行食管肌切开术；以及病人的体质。

手术实践表明，对于广泛、严重的食管炎患者，胸部入路有利于游离食管，便于操作胃底；对于以前做过抗酸手术，但因食管游离而失败的患者，应采用胸部入路。肥胖者，彭切口显露充分，对复杂的肺部或纵隔疾病，精神饱满。食管炎得到控制且不太肥胖的患者可以使用腹部入路进行首次耐酸手术。当合并腹部疾病需要手术时，也可以采用腹部入路。食管旁疝的修复通常包括通过胸部或腹部的偏心。

至于缝线，以前有吸收性缝线和耐酸吸收性缝线。目前，大多数外科医生使用不可吸收缝线和无创不可吸收缝线。

目前有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖修复术和韧带瓣修复术用于修复滑动性食管裂孔疝和纠正胃食管反流。

胃底折叠术:Nissen于1956年报道了胃底折叠术，并于1963年报道了其早期结果。罗塞蒂在1973年报告了他的改良胃底折叠术。尼森称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底将食管下段完全包裹起来，缝到右侧食管的小弯侧。这样胃里的正压传递到食道周围新建的“项圈”，压迫食道。当胃内有压力时，这个单向瓣的作用使食物从食道进入胃，但不能从胃回流到食道。875例患者症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝和反流性食管炎复发率约为1%。随着随访时间的延长，10% ~ 20%的病例术后并发综合征，是由于患者不能吞咽空气，引起左上腹前区压迫感，尤其是进食后，有时发展为明显疼痛。Nissen手术也可通过左下乳径路进行，最适合肥胖患者或以鱼腥味方式修补疝失败需要再次手术的患者；也特别适用于广泛瘢痕继发痉挛引起食管短缩的病例。术后临床观察、X线摄片、食管测压和pH监测数据分析证实，胸内胃底折叠术也产生了有效的瓣膜成形术，也使食管下括约肌静息压恢复到正常值。

①尼森胃底折叠术:改善患者术前营养状况，纠正水电解质失衡，按全麻要求做好graves准备。肺部疾病患者术前应使用抗生素控制炎症2周。病人仰卧位，脊柱抬高，在全身麻醉下进行手术。通过上腹部中间打开腹部。

手术步骤:腹膜切开后，判断滑动型食管裂孔疝的疝度，术前根据大胃管置入胃的方向找出食管下段的方向。切肝三角韧带向内牵拉左侧肝叶，横切食管胃结合部上方腹膜。扩大切口，左侧切断胃膈韧带及其与胃脾韧带的关节，右侧打开大网膜囊，分离胃肝韧带上部。遇到胃左动脉、胃短动脉、膈动脉的所有分支都应牢固结扎，以免出血。向上推腹膜、结缔组织和膈食管膜，使4 ~ 6 cm的食管下段游离，以免损伤迷走神经。用食道布盖住食道和胃的绝望部分，并将其拉下。

这个操作应该特别轻。反流性食管炎引起食管下段后壁及其周围组织炎症和水肿，脆弱，粘连严重，分离时易损伤，而前壁病变较轻，不易破溃。为避免损伤炎症较少的后壁，右手食指可触摸腹主动脉搏动和胸椎前方，通过胃管方向正确判断食管后壁与周围组织的关系。如果没有严重的食管炎，可以分离迷走神经后支，避免以后被包裹在里面。从左至右，胃底后壁被拉到食管下段后方。当它到达右侧时，后壁只包裹食道，而不是近端胃。第一条缝线穿过胃底前壁、食管下段肌层和黏膜下层以及胃底后壁。收紧缝线。如果一个食指可以从胃底包裹物和食道之间穿过，表明松紧度合适，可以缝合。然后在它下面再放一条缝线，在它下面再放一条缝线，但是都没有穿过食管壁，然后检查这个包裹的松紧度。一些外科医生建议，所有的眼底缝线都应该穿过食管壁，以防止下食管在这种眼底包裹中上下滑动。为稳定胃底包裹，用2 ~ 3条缝线将其缝合固定于胃前壁。收腹后，拔气管导管前，先拔大胃管，代之以鼻管，用于术后减压。这个手术不包括缝合收缩的手术。

②尼森胃底折叠术:患者右侧卧，全麻下经左侧第6肋间间后外侧切口入胸。术前通过鼻腔将一根大胃管插入胃内，用于区分食管下段，防止胃底包裹食管下段过紧。

操作步骤；入胸后，切断左下肺韧带，切开食管左侧纵隔胸膜，露出食管下段，用食管带拉起。向前上拉食管，分离覆盖疝囊和裂孔的胸膜，将胸腹肌内膜和胸内筋膜与胸膜下膈肌连接，从前外侧切开推开腹膜后皱襞和脂肪，使贲门能游离其附着组织，结扎胃左动脉升至迷走神经外侧的分支， 将贲门拉入胸腔，结扎肝胃韧带上部胃左动脉分支，分离胃左动脉食管支，并保留，左侧分离、结扎、切断胃短动脉，使胃底完全游离。 将肋骨放回腹腔，露出形成裂孔的两个膈脚。一般采用三次间断缝合，足以缝合扩大的裂孔。这三条缝线留待以后结扎。食管短的情况下，很难将这个包裹放入腹腔，结扎两膈脚的三条缝线。再次检查眼底包裹的松紧度。纵隔胸膜连续缝合闭合，胸腔引流管置于左下胸腔，胸腔分层闭合。术后用普通鼻胃管代替大胃管。

③Rossetti改良胃底折叠术:该改良胃底折叠术用胃底折叠术前壁包裹食管下段。目前，大多数外科医生经常使用这种改良技术来代替尼森技术。限制使用胃底前壁进行胃底折叠术的优点是保留了大网膜和近端胃的腹膜后固定。这种手术还保留了迷走神经的肝支，完全的腹膜后固定可以保证胃部分不会疝入胃底的包裹。但如果网膜已分离，胃已解离，只能进行Nissen胃底折叠术。

手术步骤:患者仰卧，在全身麻醉下做上腹部正中切口。覆盖食管胃结合部的腹膜在腹部后部横向切开，并向左侧延伸。切断胃脾韧带结扎胃短动脉，完全游离胃底。用食管袖带将眼底前壁拉到食管后方右侧，一部分一般只有1 ~ 2 cm长。可以用手指将胃底的长前壁推到食道的正后方。另一个折叠瓣选自胃底水平前壁，稍远离大弯侧。如果折叠后的折翼仍然不足以折叠，可以将其从大弯曲侧分开。合上胃底两个折叠的前壁，确保包裹后没有食指。两个皱襞的前壁上有三条间断缝线，不穿过胃底壁，只穿过胃底浆膜肌层。另一条缝线置于第三条缝线下方，穿过皱襞与胃浆膜交界处的结缔组织，与胃底前壁呈360°包裹食管腹段。有必要从胃前壁仔细检查这个包裹的来源。这种改进型不需要缝纫和撕孔。

部分胃底折叠术-180°部分胃底折叠术；各种180°部分胃底折叠术仍在使用，两者的区别取决于将胃底折叠术固定在食管前方或其侧面。此外，还采取了各种措施来减少食管裂孔的滑动，并在腹腔内支撑食管的腹部。

①180°前部部分胃底折叠术:患者仰卧位，全麻下经上腹部正中切口进入腹部。探查后，覆盖胃食管结合部的腹膜被横向切开，并向左侧延伸，切断胃膈韧带，到达脾韧带。不需要在右侧延长切口来保护迷走神经肝支。直截了当地推开膈食管膜，露出腹部食管略超过一半的周长。迷走神经留在食管前壁，食管带包绕食管，向外向下牵拉，从而游离下段长度为4 ~ 6 cm的食管。下一步是缝合背部的洞，这样它就可以穿过食道和食指。有人不建议将此手术作为常规手术，也有人认为将食管前裂孔缝合更安全，因为靠近中央腱的膈肌发达，缝合牢固，不易撕裂。食管左侧胃底游离前壁长4 ~ 6 cm，用3 ~ 4条缝线固定。最下面的缝线应穿过贲门腹膜后皱襞，最上面的缝线应穿过裂孔边缘。用3 ~ 4条缝线，将胃底前壁绕食管前壁缝合于食管右侧壁，顶部同时穿过食管裂孔边缘，底部穿过贲门腹膜反射部。拔除大胃管后，腹部闭合，无腹腔引流。

②180°外侧部分胃底折叠术:1961年，Hill等构思了加强食管下括约肌以进行疝修补术的想法。1967年报道149例无死亡，无疝复发，仅有4例有症状，怀疑食管炎未愈或复发。术后多数患者食管下括约肌静息压在测压后接近或恢复正常。

希尔手术是一种经腹途径，以减少疝和游离远端食管。将膈脚缝合于食管内、后方，缩小扩大的裂孔；食管和胃绝望部膈食管组织的前后束缝合于腹主动脉前内侧弓状韧带。该方法保留了较长的食管腹内段，使其能接受正腹压的影响。然后将胃底内缘折叠缝合于腹段食管左侧、腹段右侧壁及内侧弓状韧带。内侧弓状韧带发育不良者，将胃底前壁缝至裂孔内侧缘，使腹食管微笑。

③270°部分胃底折叠术:这种手术通常称为4型抗反流修复术。20世纪50年代初，贝尔西设计了三种抗反流手术，但都失败了。第一种手术类似于Allison纠正反流的手术，即缩短膈肌食管膜并再次固定于食管壁；markⅱⅱ是一种过渡到食管周围胃底折叠概念的手术。markⅲⅲ是胃底与食管之间的三层折叠缝合，在膈下覆盖一个5 ~ 6 cm长的食管，可有效防止反流，但术后吞咽困难常见。Mark修复取消了第三排折叠缝线，使食管腹部被覆盖。教育网的收集和整理不仅可以接受胃壁的均匀压力，防止反流，还会使这个食道过长，影响食物的通过。该术式的独特之处在于通过乳径入路使疝缩小，膈脚在食管后方用三条间断缝线缝合，缩小扩大的裂孔；胃底壁用两层垫缝折叠，包裹在食管远端前部和两侧，尽量保持3 ~ 4 cm长。远端食管留在膈下，使其能接受胃压的影响，恢复食管下括约肌的抗反流功能。由于胃底仅覆盖食管周长的3/4，而1/4的周长未被覆盖，因此当大的食物团通过时，食管可相应扩张，因此术后吞咽困难的并发症较少。

食管胃绝望部解剖修复:解剖修复包括食管裂孔成形术、胃底膈肌固定术和Lortat-Jacob抗反流手术。这些手术的目的是恢复政党解剖的食管和胃绝望部分，防止食管裂孔疝的发生。

①裂伤:该术式是在不切开覆盖食管腹段的腹膜的情况下，经腹入路牵拉裂孔。通过预先插入胃的鼻胃管识别腹侧食管和食管裂孔。用2 ~ 3根丝线穿过食管前裂孔边缘。外科医生用食指到达食管裂孔前缘和食管之间，然后收紧缝线。食指可以自由进出，表示松紧合适。在这个手术中，食道被向后推，裂缝被缝合在它的前面。

②胃底膈肌固定术:该术式适用于ⅱ~ⅲ度胃食管反流患者。经严格医疗半年无效，病程超过一年，症状严重。目前部分医院仍以此技术作为抗反流手术的主要手段，80%的病例取得了满意的效果。

术前准备:①上消化道造影显示胃与邻近器官的关系及食管胃结合部的形态学改变。②上消化道内镜检查，了解反流性食管炎的分级，排除食管、胃、十二指肠其他疾病。③经导管测压，记录食管运动功能障碍及食管下括约肌损伤程度。④pH监测反流引起的食管酸度变化。⑤术前插入大胃管。

手术步骤:患者仰卧位，高腰，高头低脚。全身麻醉下，通过上腹部正中切口进入腹部。把胃往下拉，拉开肝左叶和脾结肠左曲，充分露出眼底和食管交界处。胃底缝合固定于膈肌腹侧表面，斜向左侧。第一次缝合距离腹节约0.5~1cm，距离1 ~ 2cm，然后进行四次缝合。膈肌缝线之间的距离略宽于胃底，使胃底壁微开，引起张力。术后将大胃管更换为普通鼻胃管减压，腹部闭合。

此术式简单，但术中应避免食管和脾脏。少数病例术中或术后早期并发膈神经刺激，部分病例有胸腔积液。约6%的患者术后反流症状没有缓解或复发。当药物治疗无效时，可再次手术，拆除眼底固定缝线，折叠眼底。

③Lortat-Jacob抗反流术:患者仰卧位，全麻下经上腹部正中切口进入腹部。在食管腹段前切开腹膜，小心游离食管胃结合部，用食管带覆盖，向左拉，露出骨折的足。用3根缝线缝合食管腹段左侧壁，消除Miss足；然后将胃底固定在横膈膜上。

韧带瓣修复:食管裂孔疝用患者自身组织或人工材料复位后固定于膈下，因疗效不佳已很少使用。

①网膜瓣固定:从大网膜左侧取一长条带血管蒂的网膜瓣，环绕在食管胃结合部周围，形成项圈状，可将食管腹部拉回腹腔内固定。

②肝圆韧带瓣固定:从肚脐至剑突水平，游离3厘米宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣缝合于胃底内侧，覆盖食管腹段。

安切克抗反流环:为了防止胃食管反流，可以用硅胶环覆盖贲门。它的作用是缓冲胃内上升的压力，但长期效果不佳，所以大多数人不提倡应用。

手术指征:食管炎ⅲ ~ ⅳ级患者高危；胃底折叠术失败，进行了矫正手术。操作:游离贲门和食管后3厘米，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，减少疝，不需要游离眼底。将硅胶环套在贲门上，在前面结扎。用手指检查松紧度。一般可以容纳一个食指，不需要额外缝合固定。如果术后发现症状复发，硅胶环移位，应再次纠正糜烂病例，必须取出抗反流环，并用改良胃底折叠术覆盖缺损。

胃底折叠术后并发症:食管周围食管胃底折叠过紧，会阻碍食物团通过，产生“充气综合征”；气机不畅，腹胀呛咳，上腹不适或疼痛。这个折叠的囊肿不容易松解，修复起来更难。因此，在操作过程中，需要仔细检查折叠和屈曲后的密封性。术前还可放置带球囊的胃肠减压管，使其囊横跨贲门，术前和术中可在食管下括约肌区进行压力测量和压力监测。如果松紧合适，压力应保持在5.33千帕，如果压力超过5.33千帕，应切除部分缝线；当平均压力低于5.33千帕时，应加强折叠嵌入。

堆积后症状复发多为缝线脱落、线扣松动或撕裂所致。一般不需要急于再次手术，先用药。如果缝线完全松动，ⅲ、ⅳ级反流性食管炎症状复杂，药物难以控制，应再次手术修复，松动的缝线应收紧或重新排列，或考虑用环形假体覆盖贲门。

由于折叠太松，包裹物没有固定胃前壁，贲门容易滑出包裹物，导致反流症状复发。手术修复很困难。胃底折叠术后约1% ~ 3%的病例合并胃溃疡，主要位于胃近端，由缺血和机械性创伤引起。最早可在术后1周出现。钡餐检查易确诊，应尽早用药，可用Angelchick抗反流环固定贲门。

滑动疝修补和抗反流手术的评价:目前解剖修补手术的使用比以前少。经过近20年的随访，只有胃底折叠术和各种胃底折叠术能客观缓解病理性胃食管反流，其有效率高达80% ~ 90%。术后并发症的发生率和术后死亡率几乎相同，而自发性和刺激性酸反流及食管下括约肌压力测量显示胃底折叠术优于胃底折叠术，抗反流效果优于胃底折叠术。与术前测量水平相比，胃底折叠术较部分胃底折叠术可增加食管下括约肌压力。两种手术方式术后反流症状复发率无差异，且随访时间延长，复发率增加，术后难以吞咽、嗳气、呕吐，胃底折叠术后“胀气综合征”更为常见。

经过多年的临床实践，常用于修复滑动型食管裂孔疝和抗胃反流的手术有Blesey270胃底折叠术、Nissen胃底折叠术和Hill术，可恢复食管下括约肌功能。Nissen手术可以更有效地控制食管反流，而且这种手术可以通过胸径或腹径完成Belsey手术并发症少，术后有“充气综合征”，但这种手术只能通过胸径进行；Hill手术可有效控制胃食管反流，术后并发症少，但仅采用腹部入路，不适用于胸部其他并发症。贝尔西手术最大的优点是适合以前做过腹部手术的患者。需要同时处理其他胸部疾病和食管运动功能障碍的患者，术后不易引起下段食管梗阻。

随着内镜技术的发展，腹腔镜胃底折叠术和部分胃底折叠术已被成功报道。

3.食管旁疝修补术可以存在很多年。患者仅出现上腹部不适、恶心、饭后轻度呼吸困难等症状。但由于是解剖缺陷引起的，很难用药物治愈，又因为可能引起许多危及生命的并发症，即使没有典型症状，也要手术修复。一旦患者出现钳夹坏死、大出血、胃肠器官梗阻等症状，就需要紧急手术。

治疗原则及手术入路的选择:食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即疝出的内容物复位进入腹腔，固定在腹部收缩扩大的裂孔开口处，必要时取出疝囊。对于胃食管反流等混合型食管裂孔疝的治疗，应根据食管疝修补术后滑动型食管裂孔疝的具体情况进行一些抗反流手术。只有在食管旁疝的情况下，食管下括约肌、固定在后纵隔和膈肌上的组织结构才是正常的，不应分离。否则术后会出现滑动疝。

食管旁疝的修复可以通过腹部或胸部途径进行。腹腔入路可以提供更充分的暴露，更好地检查并入腹腔的器官，将它们固定在腹腔内并缝合和扩大裂孔，还可以处理合并疾病，如十二指肠溃疡和胆石症；通过腹部入路可以详细检查贲门的结构。如果食管下段位于膈下，且仍牢固固定于后纵隔，则可确认为食管旁疝，而非混合型食管裂孔疝。如果是巨大的食管旁疝，估计严重附着于胸部内脏，并发食管短，应选择经胸入路。为了避免疝复发或在胸部形成浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。

术前准备:术前准备包括应用抗生素、维持水电解质平衡、营养支持。术前应插入18号鼻胃管持续抽吸。由于部分或全部胃已疝入腹腔，贲门成角度堵塞，术前胃肠道常难以减压，因此麻醉诱导时需防止误吸。

外科手术；患者为仰卧位或右侧卧位，在全身麻醉下进行手术。采用上腹部正中切口或左侧第7肋间切口。

疝复位和裂孔修补；比如进入胸腔后，详细探查胸腔内是否有炎性积液和粘连，疝的内脏是否有穿孔或坏死。应保护胸腔免受污染。疝囊切开后，鉴别疝是胃、结肠、脾还是网膜或小肠。如果是胃，要认清它的旋转或滚动形态，小心将突出的器官复位到腹部。如有困难，可先穿刺吸出胃内容物，或行减压胃造口术，手术结束时可固定于前壁，可固定胃，替代术后胃肠器官咬合不正或绞窄，引起溃疡、粘连。小心分离和扩张疝环。疝内脏器复位前，必须详细检查脏器是否受损，必要时做切除、吻合或修补。对于胃溃疡，如果既往无溃疡病史，术中应考虑胃镜检查，多次活检排除恶变。

疝气复位后，将疝囊残迹尽可能低地取出缝合，送入腹部缝合固定于裂隙边缘。松开孔的边缘后，用间断的不剥离缝线缝合扩大的孔。检查可以用食指完成。

如需同时进行抗反流手术，可在疝复位并治疗疝囊后做Belsey手术或Nissen疝修补术；如果通过腹部途径进行，则采用Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。

②胃固定术:尼森胃固定术是经腹途径修复食管旁疝。疝入腹修复后，用3 ~ 4条间断缝线缝合裂隙前外侧缘的裂隙，胃底固定于膈肌外侧部，覆盖缝合裂隙的缝合部分。然后将肋骨前壁沿胃纵轴缝合固定于前腹壁，防止贲门滑动，防止胃旋转。

术后治疗:术后早期应特别注意避免呕吐。因此，为保持胃肠减压管或胃造口管通畅，避免给予吗啡，建议24小时内每6小时给予三氟拉嗪10mg。这些患者术后均有胃紧张，需要胃肠减压1周。恢复肠动力和排气时，可给予茶、肉汤、果冻冰淇淋、水和淡姜蒸汽，避免含湛江或二氧化碳的饮料。一周后，逐渐过渡到软食。

4.食管消化性狭窄的外科治疗

食管胃结合部严重狭窄可由原发性反流病引起，也可由食管下段局部酸性产物引起。在后一种情况下，食管下括约肌完好无损，如巴雷特综合征。

消化系统狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄的扩张，其次是抗反流手术。如果反流是由胃引流空障碍引起，应考虑胃切除术、迷走神经切断术或幽门成形术。少数食管缩短病变严重，食管腹部难以恢复者，应行上膈胃底折叠术或科利斯食管胃管延长术，完成膈下胃底折叠或部分胃底折叠。食管下段严重消化性狭窄患者扩张困难或损伤严重。他们以前做过手术，甚至为了防止巴雷特食管癌变，可以考虑做狭窄切除，与空肠或结肠吻合恢复通道。在食管裂孔疝致反流性食管炎，导致食管下段狭窄的情况下，如果狭窄和反流性食管炎可以通过扩张和胃后固定或胃底折叠术解决。单纯扩张只能缓解吞咽困难，但腐蚀性胃液扩张后容易回流到食管，使食管炎症状复发。因此，疝气修补和抗反流手术必须在扩张后进行。

Collis胃成形术:该术式适用于以下情况:下段食管狭窄合并食管短而绝密者，经腹入路胃底及腹段食管难以折叠；手术风险高的病例和缺乏结肠或空肠替代食管经验的外科医生。

病人躺在右边。在全身麻醉下，通过左侧第7或第8肋骨床进行胸腹联合切口。将食管尽可能放至主动脉弓水平，并用食管带箍住。如果胃可以恢复到腹腔内，手术将在贝尔西或尼森疝修补术后完成。如果不能将胃放回腹腔，应先在胃通过食道时，将一根大胃管插入胃内，并将管子降至小弯侧作为标志。切除胃和胃底，用胃肠吻合器缝合在胃管旁边，形成5厘米长的胃管，延长食管。如有必要，第二次使用缝合器，并将其延长3厘米。检查缝线边缘，详细止血。可通过胃管注射亚甲蓝溶液，检查食管和胃底是否严密无渗漏。将新形成的远端食管与胃底折叠，送入腹腔。露出膈脚和弓状韧带，将胃的小弯缝固定在新形成的Hiss角水平的弓状韧带上。通过膈脚，使食管前缝变窄，使其容易通过食指。

Thal补片和Nissen胃底折叠术:对于伴有硬环状瘢痕的消化性狭窄，在张力性扩张后再行疝修补术，狭窄也可复发。对于这些患者，该补片技术可用于纵向切开狭窄段，胃底用作移植物，以浆膜面向食管腔填充切口缺损。一般在3周内，浆膜面会被鳞片状的上片覆盖，或者在浆膜面贴上游离的皮肤片，可以加快愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。该补片技术不能预防胃食管反流，因此胃底折叠术是必要的。以上综合手术治疗的患者，85%可以长期治愈。