硬膜下血肿 硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别
何导道家养生女，27岁，后仰落地左侧枕部，受伤后昏迷。检查发现患者左侧枕部有头皮血肿，右侧瞳孔5毫米，光反射消失，左侧瞳孔2毫米，左侧肢体偏瘫，右侧肢体有自主运动。正确的诊断是:
A.左侧额颞部硬膜下血肿伴脑疝
B.左侧额颞部硬膜外血肿伴脑疝
C.左侧枕部皮肤血肿伴右侧额颞部硬膜外血肿
D.左侧枕部皮肤血肿伴左侧额颞部硬膜下血肿
E.右侧额颞部硬膜下血肿伴脑疝
答案:考虑d。
◆硬膜外血肿
外伤史:X线片局部损伤和颅骨骨折，尤其是骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦者。
意识障碍:进行性颅内压增高引起的脑疝引起意识障碍，通常在伤后数小时至1 ~ 2天内发生。由于原发性损伤的影响，意识障碍有三种形式。典型的表现是中间清醒期，这也是测试次数最多的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷:原发性损伤轻，昏迷时间短，继发性损伤慢。原发性昏迷苏醒后，经过一段时间的中间清醒后，进入继发性昏迷。
②持续昏迷:原发性损伤严重，原发性昏迷在苏醒前进入继发性昏迷。
③觉醒-昏迷:原发伤很轻，没有昏迷，直接进入继发性昏迷。
大多数患者有头痛、呕吐、易怒或冷漠、嗜睡、定向障碍、遗尿等。在进入继发性昏迷之前，这表明他们已经进入脑疝的前期。
瞳孔改变:脑疝早期刺激动眼神经，患侧瞳孔缩小，反射光线变慢。随着动眼神经和中脑的压迫，患侧瞳孔逐渐扩大，光的反射消失，眼睑下垂，随后对侧瞳孔扩大。
锥束征:肌力逐渐下降，肌张力增加，肌腱反射亢进，对侧肢体病理征阳性。表示大脑僵硬是晚期表现。
生命体征变化:血压高，呼吸缓慢不稳定，脉搏慢，体温高。
CT表现:颅骨内板与脑表面呈梭形或弓形密度增高影。
◆硬膜下血肿
意识障碍:多数原发性昏迷与继发性昏迷重叠，昏迷程度逐渐加重。
颅内高压的症状中，呕吐、躁动常见，生命体征变化明显。
局灶性症状很常见，由脑挫伤和血肿压迫引起。
临床症状严重，进展迅速。一个瞳孔散大后不久，对侧瞳孔散大，病理性呼吸濒死。
CT:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度影，呈新月形或半月形。
◆脑挫裂伤
是外力引起的原发性脑器质性损伤，可发生在用力处或对冲处。后者是由于头部受到外力作用后，大脑与颅骨立即发生相对运动而造成的损伤。往往软膜撕裂，局部出血，形成血肿。
★问题主体:临床医师-外科
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