肺栓塞 肺栓塞详解

肺栓塞是指肺动脉突然被血凝块堵塞，导致相应肺实质供血受阻。

病因和发病机制

肺栓塞最常见的类型是下肢或盆腔静脉形成的血栓。大多数引起严重血流动力学障碍的血栓形成于髂股静脉或由腓静脉血栓扩散而来。起源于上肢静脉或右心房的血栓栓塞很少见。

一旦血栓进入静脉循环，约65%可分布于双肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺。两肺下叶受累的可能性是上叶的4倍。大多数血栓栓塞位于较大或中等的肺动脉，其中不到35%到达较小的动脉。

骨折后脂肪栓塞和羊水栓塞比较少见。血管阻塞的主要部分是肺微循环，促进成人呼吸窘迫综合征。空气体和气体栓塞见第129和285节。

急性肺栓塞是一个动态过程。血栓进入血液后立即开始溶解。在没有基础心肺疾病的情况下，血栓可以在几周内完全溶解；有时，甚至一个大血栓也能在几天内溶解。随着肺循环的改善，生理变化可在数小时或数天内缓解。然而，大的血栓可以在形成梗塞前几分钟或几小时内导致死亡。偶尔，血栓形成可在几个月或几年内反复发生，导致进行性肺动脉阻塞、慢性肺动脉高压、气短加重和肺心病。

静脉血栓形成的发病机制见第212节。那些患有某些血液系统疾病、活动量少以及髋关节手术或膝关节置换术的患者，静脉血栓形成的风险增加，但许多患者找不到任何易感因素。

病理生理学

肺栓塞后的病理生理变化涉及肺血流动力学、气体交换和呼吸动力学。心肺功能改变的程度取决于肺动脉阻塞的程度、阻塞动脉的栓子大小、数量和位置，以及患者心肺功能的原始状态。生理变化包括肺动脉高压伴右心室衰竭和休克、呼吸困难伴气短和过度通气、动脉低氧血症和肺梗死。

肺动脉高压是肺血管阻力增加的结果。之后，右心室必须产生更高的肺动脉压力来维持正常的心率。虽然PE会在一定程度上引起肺动脉高压，但对于正常肺，只有当肺动脉分支阻塞面积超过30%~50%时，才会出现明显的肺动脉高压。然而，原发性心肺疾病患者的肺动脉高压会急剧增加。

急性肺栓塞时，肺动脉收缩压可升至100mmHg，但由于同等程度的肺血管栓塞有明显的三尖瓣返流，肺动脉压可轻度升高，仅达70~80mmHg。与无心肺疾病的患者相比，原心肺疾病患者的肺动脉收缩压可明显升高。

增加血管阻力的主要机制是血栓堵塞肺动脉，使肺血管床总截面积减少。肺血管痉挛似乎起着确切但次要的作用。血管痉挛的部分原因是低氧血症，低氧血症使聚集在血栓上的血小板释放血清素。这也可能是由于其他激素，包括前列腺素。

如果肺血管阻力急剧增加，右心室不能产生足够的收缩力维持正常心输出量，就会发生低血压，中心静脉压和平均右心房压升高。在那些没有心肺疾病的人中，这种情况只发生在肺血管床堵塞至少50%时，但通常超过75%。在严重低血压和休克的患者中，平均中心静脉压趋于降低。

栓塞后会出现气短，常伴有呼吸困难。其发生可能是由于肺泡腔肿胀刺激位于肺泡毛细血管膜上的旁毛细血管受体所致。这种刺激增强了迷走神经的传入神经活动，进一步刺激延髓的呼吸神经元，进而导致肺泡过度通气，表现为PaCO2减少。

肺动脉阻塞后，该部位肺组织仍可通气，但没有血液灌流，形成“无效通气”，导致进一步换气过度。

栓塞后数小时内，肺泡表面活性物质耗尽。结果，肺容积医学被教授。收集、布置养殖网和降低肺顺应性。PE后继发肺不张或肺梗死使肺体积缩小，胸片出现膈肌抬高。

肺容量减少和气道中可能的低PaCO2可引起支气管痉挛，导致呼气性喘息。肝素可以缓解支气管痉挛，说明给药后最大呼气流速增加。肺呼吸力学的改变通常是暂时的、轻微的，因此在持续性呼吸困难的发病机制中可能不重要，但可能导致动脉低氧血症。

动脉低氧血症常伴有动脉血氧饱和度降低，但SaO2也可能正常。低氧血症是由非栓塞部位部分或完全肺不张的左右分流引起的。其特点是通过自主呼吸或正压通气的深呼吸可以部分纠正肺不张。

通气/灌注失衡也会导致低氧血症。V/Q失衡和肺不张的机制尚未完全确定。大面积栓塞时严重的低氧血症可能是右心房高血压引起的，引起血流通过卵圆孔未闭形成左右分流。如果静脉氧分压低，也会引起动脉低氧血症。

肺梗死是肺实质出血性实变。大多数肺栓塞不产生肺梗死。如果支气管循环没有受累，处于正常状态，很少会发生肺梗死，因为来自支气管动脉的侧支循环可以在肺动脉阻塞的情况下维持肺组织的存活。然而，肺循环异常的患者容易发生肺梗死。肺梗死有时可发生在肺动脉本身形成的血栓中，也可发生在先天性心脏病或血液病合并严重肺动脉高压时。肺梗死可以通过吸收和纤维化愈合，最后留下条状疤痕，或者完全吸收，肺组织恢复正常。

症状和体征

肺栓塞的临床表现无特征性，症状出现的频率和程度差异很大，取决于肺血管阻塞的范围、心肺功能的原始状态以及是否发展为PI。小血栓栓塞可能没有症状。栓塞的症状往往在几分钟内突然出现，而梗塞的表现则需要几个小时。症状通常会持续几天，这取决于血凝块溶解的速度和其他因素，但症状通常会一天天减轻。慢性和复发性栓塞患者可在数周、数月或数年内逐渐出现慢性肺心病的症状和体征。无梗死的肺栓塞可引起呼吸困难。气短持续存在，这通常是一个显著的特征。也可以表现为明显的焦虑。

严重肺动脉高压可引起胸骨后不适，可能是肺动脉扩张或心肌缺血所致。可能出现肺动脉区第二心音过强或主动脉和肺动脉区第二心音增宽，但在吸气期减弱。在大量PE的情况下，可出现急性右心室功能不全，伴有颈静脉扩张、右心室提升搏动、室前或舒张早期的奔马节律，有时伴有低血压和外周血管收缩。部分患者出现头晕、晕厥、惊厥和神经系统症状，提示暂时性心输出量减少和继发性脑缺血。发绀通常仅见于广泛栓塞的患者。外周肺小栓塞可引起梗死，但不引起肺动脉高压。

没有肺梗死的患者肺部体检通常是正常的。有时听到喘息声，尤其是原发性心肺疾病。

肺梗死的其他表现包括咳嗽、咯血、胸痛、发热、肺实变或胸腔积液，可有胸膜摩擦音。

诊断和鉴别诊断

没有特殊的检查方法，往往很难诊断有无肺梗死的肺栓塞，最重要的检查方法是放射性核素灌注肺扫描和肺动脉造影。广泛肺栓塞的鉴别诊断包括败血症、休克、急性心肌梗死和心包填塞。如果没有发生肺梗死，由于缺乏客观的肺部体征，患者的症状和体征往往被认为是焦虑和过度换气引起的。如果发生肺梗死，鉴别诊断包括肺炎、肺不张、心力衰竭和心包炎。临床症状和体征可以提示诊断。用于确定诊断的系统检查方法如下。

无肺梗死患者胸片可正常或栓塞区肺血管纹理减少。肺梗死患者胸部X线常表现为肺周围浸润性病变，常累及肋膈角、患侧膈肌抬高及胸腔积液。肺门内肺动脉、上腔静脉和奇静脉扩张提示肺动脉高压和右心室劳损。由于心电图改变通常是暂时性的，持续随访检查有助于诊断，可排除急性心肌梗死。肺栓塞常见的心电图改变包括肺P波、右束支传导阻滞、电轴右偏和室上性心律失常

血清酶检查缺乏敏感性和特异性，对诊断没有帮助。在急性肺栓塞和肺梗死中，血清LDH升高、胆红素升高和ACT正常的三重综合征小于15%。肺梗死患者的乳酸脱氢酶升高高达85%，但缺乏特异性。它也可以发生在心力衰竭、休克、妊娠、肾脏和肝脏疾病、贫血、肺炎、肿瘤和手术后。无论是否有肺梗死，肺栓塞后纤维蛋白降解产物往往增多。然而，由于假阳性频繁，其特异性较低，在术后等其他情况下仍可见到其水平升高。由于数据有限，我们在使用D-二聚体进行检查时要小心。一些作者认为，当临床可能性较小时，正常的D-二聚体水平表明没有血栓栓塞性疾病。

静脉注射99mTc标记的20~50μm可生物降解白蛋白颗粒进行肺灌注扫描。这种颗粒最终聚集在两肺的前毛细血管小动脉中。除非心脏和肺部有左右分流，否则几乎100%的颗粒都留在肺部。在正常情况下，这些颗粒的区域分布是相当均匀的，但这也取决于患者的体位和药物注射时的肺部血流分布。当患者坐姿注射时，测得的放射性在肺底部最强，从肺尖开始逐渐下降，反映了肺灌注的重力效应。肺灌注缺损的特点是放射性降低或消失，可见于血管阻塞、液体挤压肺、肺肿块、各种原因引起的肺动脉、静脉高压，或肺实质缺损，如肺气肿。任何引起肺静脉压力升高的疾病都会引起肺血流的重新分布，如心力衰竭、二尖瓣疾病或静脉阻塞性疾病。此时肺底部无放射性浓度，灌注缺损可能不是肺栓塞所致。

正常的肺部扫描可以非常准确地排除危及生命的肺栓塞。相反，一个或多个楔形扫描缺陷，特别是分布在肺段和叶中，高度提示血管闭塞。急性气道疾病，包括哮喘和慢阻肺，可产生局灶性灌注缺陷，但常伴有相应的肺通气扫描缺陷，这在肺栓塞中是没有的。

当肺栓塞与慢阻肺难以区分时，133Xe肺通气扫描有帮助。医学教学。收集整理呼吸吸入放射性气体的分布。急性肺栓塞患者病变区灌注缺损较大，但通气扫描相对正常，导致V/Q失衡。肺实质病变通常同时表现为灌注和通气异常，表现为延迟通气和放射性气体潴留。肺水肿时也出现V/Q同步异常，肺栓塞时偶尔出现，尤其是超过24小时后。

虽然肺部扫描结果通常提示有不同程度肺栓塞的可能，但判断需慎重。如果肺部扫描完全正常，其实可以排除肺栓塞的诊断；如果归类为高度可能，诊断灵敏度为90%。事实上，虽然所有PE患者都可以有异常扫描，但只有

肺动脉造影可以发现血栓，是最有诊断价值的检查。这种检查应该是针对那些没有确诊，急需解决的人。诊断肺栓塞的两个主要标准是肺动脉分支的充盈缺损和完全阻塞。其他常见的表现包括肺动脉分支部分阻塞和狭窄，近端管腔扩大和远端管腔缩小，局部血流减少，动脉造影后期造影剂持续滞留在近端动脉。然而，这些表现的诊断价值比上述两种更差。在动脉阻塞的肺段，有或没有出现造影剂充盈静脉的时间延迟。

其他判断髂股静脉是否有栓塞性疾病的诊断检查有助于肺栓塞的诊断，尤其是抗凝后仍有复发栓塞征象或有抗凝禁忌症需要考虑下腔静脉闭塞手术的患者。多普勒超声、体积描记术和静脉造影可以在第212节中找到静脉血栓的诊断。

预后

首次血栓栓塞的死亡率差异很大，这取决于栓塞的范围和患者原有的心肺功能。有明显心肺功能障碍的患者，发生严重栓塞后死亡的概率较高。大多数心肺功能正常的患者，除非肺血管床阻塞超过50%，否则不会死亡。第一次致命的栓塞往往在1~2小时内死亡。

未经治疗的患者反复栓塞的几率约为50%；多达一半的人可能会死亡。抗凝治疗可将复发率降至5%左右。其中大约20%可能会死亡。

预防

鉴于治疗的诸多局限性，预防PE极为重要。预防措施的选择及其强度取决于容易引起静脉瘀血和血栓栓塞的临床因素。

静脉血栓栓塞的预防和治疗包括低剂量普通肝素、低分子肝素、右旋糖酐注射液、华法林、间歇球囊压迫和弹力袜逐步压迫。阿司匹林对普通外科患者的静脉血栓栓塞没有预防作用。

一般认为，小剂量肝素注射可降低各种选择性大手术患者深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。当血药浓度达到治疗有效量的1/5时，肝素足以充分激活抗凝血酶ⅲ抑制因子ⅹ a，这是凝血序列早期凝血酶原转化为凝血酶所必需的。因此，它可以防止起始血凝块的形成，但一旦因子ⅹ a被激活，凝血过程开始，再次使用肝素是无效的。

LDUH和LMWH在没有实验室监测的情况下接受皮下注射。尽管安慰剂对照随机试验显示，上述用法并未显著增加大出血；然而，这两种药物都会增加伤口出血的发生率。LDUH可于术前2小时皮下注射，术后8~12小时注射1次，持续7~10天或直至患者完全康复。在LMWH制剂中，达肝素每天一次，每次2500u，依诺肝素每天两次，每次30mg。

适当剂量的华法林可预防深静脉血栓形成。华法林可以给定2mg/d的固定剂量，也可以调整剂量稍微延长凝血酶时间。

IPC装置可以对小腿或双腿和大腿施加周期性的外源性压迫。在降低普外科DVT发生率方面，其疗效与使用LDUH相当，但IPC不足以降低髋或膝手术DVT的发生率。

逐渐压迫弹力袜可降低深静脉血栓的发生率，但对近端深静脉血栓和肺栓塞的预防效果尚不确定。但渐进加压弹力袜与其他预防措施相结合，预防静脉血栓栓塞效果优于单用。

对于一些静脉血栓栓塞发病率较高的病例，如髋部骨折、下肢骨科手术等，要特别注意预防措施。LDUH和阿司匹林都不能预防髋部骨折手术或髋关节置换过程中可能发生的静脉血栓栓塞。建议使用适当剂量的LMWH或华法林。如果LMWH能够降低全膝关节置换术中静脉血栓栓塞的风险，IPC也有类似的效果。对于有多种临床危险因素的患者，应联合考虑LMWH和IPC。对于骨科手术，治疗应在手术前开始，并持续到术后7~10天。对于同时存在静脉血栓栓塞和出血高风险的患者，可以通过插入过滤器来堵塞下腔静脉。

选择性神经外科、急性脊髓损伤和多发性创伤性静脉血栓形成也有较高的发生率。因为害怕颅内出血，已经使用了物理方法，但LMWH仍然可以使用。对于高危患者，联合使用IPC和LMWH的疗效优于单独使用上述任何一种方法。有限的数据支持脊髓损伤或多发性创伤患者联合使用IPC、弹力袜和LMWH。下腔静脉阻塞对每个高危患者都是必要的。

建议最常预防的疾病是心肌梗塞和缺血性中风。对于心梗患者，LDUH是有效的。禁用抗凝药时，可给予IPC和/或弹力袜。LDUH或LMWH可以用于中风患者。IPC和/或弹力袜也是有效的。

其他疾病的推荐方案包括:LDUH；对于心力衰竭患者；转移性乳腺癌患者给予适当剂量的华法林；肿瘤患者行颅内静脉置管术，每日1毫克华法林

血栓栓塞的早期治疗是支持性的。如果胸痛严重，使用止痛剂。虽然焦虑往往很明显，但应谨慎使用镇静剂，尤其是巴比妥类药物。如果出现低氧血症，尤其是心输出量减少的患者，应进行氧疗。吸氧可连续进行，一般用面罩或导管，吸入的氧浓度应尽可能使PaO2和SaO2升高至正常或接近正常水平。

临床表现提示，使用β-肾上腺素能激动剂有助于维持肺动脉高压和急性肺源性心脏病患者的组织灌注，尤其是在诊断检查期间，因为这些药物具有肺血管舒张和强心作用。可在5%葡萄糖溶液中加入异丙肾上腺素2~4mg/L持续输注。在连续心电监护下，可调节输注速度，维持收缩压90~100mmHg。多巴胺和去甲肾上腺素也成功用于治疗肺栓塞并发低血压。适当用药可有效消除和预防室上性心动过速。除非绝对必要，否则在急性低氧血症期间应避免使用洋地黄。洋地黄在静脉注射开始时需要小剂量。对于怀疑急性肺心病引起血流动力学紊乱的患者，应通过连续测量动脉血气和血流动力学参数来观察治疗反应。血流引导球囊导管可测量肺动脉压、楔压、混合静脉血氧饱和度和/或氧含量，热稀释法可测量心输出量。

广泛肺栓塞后，尤其是低血压者，或有心肺疾病的低血压者，虽然栓塞范围不广泛，但可考虑肺栓塞切除及溶栓治疗。

溶栓治疗已作为栓塞的替代疗法，适用于无低血压的广泛肺栓塞患者，或可维持收缩压在90~100mmHg的中度升压药患者。链激酶、尿激酶和组织血浆酶激活剂能促进血浆酶原转化为血浆酶，激活纤溶酶。溶栓治疗的禁忌症包括颅内疾病、2个月以内卒中、任何部位活动性出血、原有出血质、妊娠、重度或进行性高血压、10天内手术等，是溶栓治疗的主要限制。

如果患者已接受肝素治疗，在开始纤溶治疗前，部分凝血活酶时间应减少至正常对照组的2倍以下。预先静脉注射琥珀酸钠氢化可的松100mg，每隔12小时重复注射，可减轻链激酶的过敏和发热反应。测定纤维蛋白原基础值和凝血酶时间后，缓慢静脉注射链激酶250 000 U，然后连续输注100000 U/h 24小时。3~4小时后，纤维蛋白原水平应接近正常对照，而APPT、凝血酶时间或优球蛋白溶解时间延长，提示纤维蛋白溶解。如果没有明显变化，则表明患者对链激酶有耐药性，需要其他溶栓治疗。第一剂尿激酶为4400u/kg，静脉注射10分钟以上，然后以每小时4400u/kg的速度持续滴注12小时。TPA可以50毫克/小时的速度静脉注射2小时。如果重复动脉造影显示没有血凝块溶解，也没有出血并发症影响进一步治疗，可以在接下来的4小时内添加40mg。输注溶栓剂后，APTT值应降至正常基线值的1.5~2.5倍，然后开始无负荷剂量的肝素维持输注。在所有接受溶栓治疗的患者中，出血的风险增加，特别是在最近的手术伤口、注射部位、侵入性手术部位和消化道出血中。因此，应避免侵入性手术。经常需要加压包扎，防止出血；对于严重的大出血，应停止使用溶栓剂，并给予冷冻或新鲜血浆。此外，静脉注射5毫克氨基乙酸后立即注射1克/小时可有效逆转纤溶。

肺栓塞切除适用于大面积肺栓塞后1小时，收缩压≤90mmHg，尿量≤20ng/L，PaO2 ≤60mmHg。取栓前应进行血管造影，以确认肺栓塞的诊断，随后进行腔静脉阻塞和静脉注射肝素治疗。大面积肺栓塞引起的心脏骤停往往无效，因为肺部血流受阻。在这种情况下，肺栓塞切除术前进行紧急部分旁路手术可以挽救生命。

以下情况应考虑下腔静脉滤器部分闭塞:抗凝治疗禁忌者；虽然已经进行了足够的抗凝治疗，但栓子仍反复出现；抗生素和肝素治疗无效的感染性盆腔血栓性静脉炎，采用肺栓塞切除术治疗。过滤器通过导管穿过颈部或肾静脉引入。最适合阻断下腔静脉的地方是肾静脉入口正下方。接受腔静脉阻塞的患者应在深静脉栓塞后接受抗凝治疗至少6个月。

预防进一步血栓形成和栓塞继续治疗的重点是防止血栓形成和栓塞的进一步发展。肝素可每4~6小时静脉注射一次，或用输液泵持续静脉滴注。然而，出血性疾病或活动性出血部位是肝素治疗的绝对禁忌症。脓毒性栓塞通常是禁忌症。有证据表明，持续输注肝素可以减少出血并发症，因为它可以避免间歇静脉注射引起的肝素血药浓度高峰和低谷。

快速静脉注射肝素负荷剂量后，如采用间断给药，肝素剂量应能维持部分凝血活酶时间达对照值的1.5~2倍。APTT在最初24小时内达到治疗效果非常重要，否则静脉血栓栓塞的复发率很高。治疗开始后，APTT可以每4小时复查一次。可以加入肝素静脉注射以获得足够的APTT，然后可以调节静脉滴注速率。如果采用持续输注，维持剂量通常为每小时10~15u/kg。一旦持续输注达到治疗水平，APTT应每天复查一次或两次。

口服华法林可在肝素治疗的第一天开始。口服华法林与肝素注射可重叠5~7天，直至INR达到治疗范围7天，等待华法林起效。第一天口服华法林10mg，然后调整日剂量，使凝血酶原时间保持在正常对照组的2.0~3.0倍。老年人对华法林高度敏感。

抗凝治疗的疗程应根据病情个别调整。对于病因明确且可逆的患者，可在2~3个月后停止抗凝治疗。否则可根据经验维持抗凝治疗3~6个月。慢性疾病中血栓栓塞发生率高的患者应考虑长期抗凝治疗。

抗凝治疗的并发症使用抗凝药物治疗的患者容易出现出血并发症，其中一些可能很严重。抗凝药使用者不应同时使用阿司匹林或其他NSAID，因为这些药物会进一步破坏凝血机制。多种药物的相互作用可增强或减弱口服抗凝剂的作用，其作用机制各不相同。例如，减少肠道维生素K合成，或干扰正常凝血的其他成分，干扰抗凝剂吸收或蛋白结合，增加或减少其在肝脏的代谢的药物，都可以改变华法林的药代动力学和药效学。这些药物之间相互作用的方向和程度不是完全可以预测的。当患者口服抗凝药稳定后，应注意增加或减少联合治疗方案中的任何药物，并应测量更多的凝血酶原时间。此外，应提醒患者不要使用非处方药或其他医生开的药物，除非他们已经联系了原医生。

抗凝治疗的其他并发症包括轻度出血，通常可以通过停止下一剂肝素并减少后一剂来控制。如出现大出血，应使用鱼精蛋白抵抗肝素的抗凝作用。鱼精蛋白可与肝素结合形成无活性复合物。50mg鱼精蛋白用0.9%氯化钠溶液稀释20ml静脉注射，注射时间应超过10分钟。这个剂量可以中和5000u的肝素，这通常足以对抗过度肝素化。因其抗凝血作用，不宜短时间使用>>100mg鱼精蛋白。鱼精蛋白的疗效应通过APTT试验进行评估。大量失血需要输血补充，但输血不能减少过度肝素化引起的抗凝。长期使用肝素会导致骨质疏松、醛固酮增多和钾潴留。罕见的副作用包括血小板减少，偶尔伴有严重的血栓栓塞性休克；荨麻疹和过敏性休克。

与肝素一样，华法林治疗的主要并发症是出血。停药或调整剂量往往可以控制少量出血。对于大出血患者，可通过胃肠外途径给予维生素K5 25毫克。严重出血时，输注新鲜全血或新鲜冰冻血浆200 ~ 500毫升，或通过胃肠外途径给予因子ⅸ化合物，使凝血因子正常化。不应给予纯化制剂ⅸ，因为它不能增加凝血酶原、因子ⅶ或因子ⅹ的水平。