酒精性肝炎 酒精性肝病概述

酒精引起的一系列临床症状和肝脏病变。

致病原因

主要因素与饮酒剂量、患者营养状况、遗传和代谢特点有关。酒精性肝病的发展与酒精中毒的剂量和持续时间呈线性关系，尽管并非所有的酗酒者都有明显的肝损害。10g酒精相当于30ml40的威士忌、100ml 12%的葡萄酒或250ml5%的啤酒。女性每天20克酒精，男性每天60克酒精，几年后会损伤肝脏。比如，饮酒150~200g/d，持续10~12天，甚至可能引起健康人脂肪肝。对于酒精性肝炎，患者每天饮酒80g，持续10年左右，但发展为肝硬化的平均上限为每天160g，持续8~10年。持续饮酒对酒精性肝病的发生很重要。

因为乙醇不能提供热量，加入乙醇会降低食欲，由于对肠道和胰腺有毒性作用，导致吸收不良，使营养不良加重。只有营养不良才会导致肝硬化，但缺乏一种或几种营养因素会加重酒精的作用。

乙醇也是一种肝脏毒素，它在肝脏的代谢会引起肝细胞功能的严重紊乱。对酒精性肝病的易感性存在明显的个体差异，女性更易患，提示其他因素对酒精性肝病的发生也很重要。原因之一可能是女性胃黏膜中脱氢酶含量较少，降低了酒精代谢。酒精性肝病的发生往往具有家族性，因此遗传因素也与酒精代谢有关，部分患者存在酒精氧化障碍。HLA组织相容性复合体分型也与酒精性肝病有关。机体的免疫状态对酒精性肝病的易感性起不到决定性的作用，但免疫机制对于炎症反应和肝脏损伤非常重要。

乙醇代谢

乙醇很容易从胃肠道吸收，90%以上是由肝脏中的乙醇脱氢酶药物教授的。收集和整理育种网，用一些微粒体酶进行氧化代谢。酒精不能储存，但必须代谢。乙醇脱氢酶产生乙醛，乙醛是酒精的主要代谢产物，可以继续被氧化成乙酸盐。乙醛对肝脏等器官有毒性作用，在乙醇转化为乙醛和乙醛转化为乙酸或乙酰辅酶a的过程中可产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸，NADH穿梭于线粒体，NADH与NAD比值的增加改变了肝脏中的氧化还原状态。因此，乙醇代谢可使细胞内环境处于还原状态，从而干扰碳水化合物、脂类代谢等中间代谢环节。乙醇氧化伴随丙酮酸还原为乳酸，因此可促进高尿酸血症、低血糖和酸中毒。此外，乙醇氧化伴随草酰乙酸还原为苹果酸，可降低三羧酸循环活性，减弱糖异生，增加脂肪酸合成。

饮酒后，α-甘油磷酸增多，增强甘油三酯合成，导致高脂血症。虽然饮酒后身体的耗氧量正常，但原来用来分解脂肪酸的氧气被用来将乙醇氧化成乙酸，这是饮酒后脂质氧化减少，酮体形成增加的机制。此外，乙醇的代谢还可增强肝脏的局部代谢活性，从而促进肝脏腺泡ⅲ区的缺氧损伤。由于这些网络，生物体处于还原状态，蛋白质的合成受到抑制，脂质氧化增加。

酗酒者和非酗酒者的乙醇代谢过程是否不同，目前尚不清楚。但毫无疑问，长期饮酒会引起肝脏的一些适应性反应，包括滑面内质网肥大、肝脏内药物代谢酶活性增强等。酒精可以诱导MEOS，对酒精代谢有部分作用，也可以诱导微粒体P-450，与药物代谢有关。因此，临床上嗜酒者对酒精等药物的耐受性增强，神经适应性也增强，这是药物、其他化学物质与乙醇复杂相互作用的结果。

病理

长期饮酒会引起肝脏的各种病理改变，包括肝脏中性脂肪的简单堆积到肝硬化和肝细胞癌。人们普遍认为酒精性肝病的变化规律是脂肪肝-酒精性肝炎-肝硬化。这类病变往往部分重叠，在许多患者中并存，但肝损害的关键病变是终末肝小静脉和肝窦-心房间隙周围的纤维化。从病理学的角度来看，在诊断酒精性肝病时，最好清楚地描述每个患者的具体病理结果。

脂肪肝或脂肪变性是酒精性肝病最早的病理改变，也是饮酒引起的最常见的肝病。肝脏肿大，断面发黄。肝脏中增加的脂肪来自食物、脂肪组织动员的游离脂肪酸和肝脏中合成和未充分降解和分泌的脂肪。除再生细胞区外，大多数肝细胞内可见不同大小的脂肪滴。有些融合成更大的液滴，占据了整个细胞质。脂肪通常聚集在3区和2区。脂肪变性晚期可出现脂肪空囊泡，通常位于门静脉周围。脂肪空囊泡是由几个肝细胞内的脂肪滴融合而成。其他特征包括早期水样变性和巨大环状线粒体。前者肝细胞肿胀呈气球状，主要是肝细胞内蛋白质和脂蛋白释放减少所致。这些细胞经常变性和不完整。

酒精性肝炎可引起脂肪大量下降引起的脂肪改变，损伤坏死引起的弥漫性炎症反应，有时可引起肝硬化。

马洛里，马洛里小体是由肿胀的肝细胞中的一些细胞质纤维蛋白沉积引起的，这些肝细胞几乎不含脂肪。在HE染色中，马洛里小体呈不规则的紫红色聚集体。Mallory小体是酒精性肝病的一种特异性病变，但也见于某些Wilson病、印度儿童肝硬化、小肠转流后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、糖尿病、肥胖和肝细胞癌。局部马洛里小体和坏死肝细胞可产生多形核反应。此外，肝窦周围结缔组织和肝细胞可见于肝腺泡ⅲ区。胶原纤维也可出现在Disse间隙，在肝窦下形成连续的膜状结构。在这类酒精性肝病中，会出现静脉病变，部分患者在终末肝小静脉周围有明显硬化，称为硬化性透明坏死或中心性透明硬化。本病可在肝硬化发生前引起门静脉高压，可能是肝硬化的早期表现之一。静脉瘢痕可导致门静脉高压，但无明显硬化。

脂肪肝发展为肝硬化的中间过程可见酒精性肝炎，伴有弥漫性炎症细胞浸润和坏死。细胞坏死和中央区缺氧可刺激胶原形成。然而，当储存脂肪的伊藤细胞转化为成纤维细胞时，就会发生纤维化，纤维化可以直接发展为肝硬化，而不会发展为酒精性肝炎。约20%的重度酒精中毒患者可发展为肝硬化，其中肝脏可见完整的小结节，正常结构被部分纤维隔和结节破坏。虽然炎症细胞浸润和脂肪肝是其特征性病变，但其组织学变化偶尔与慢性活动性肝炎相似。如果停止饮酒，肝再生发生，就可以表现为混合性肝硬化。

在酗酒者中，不到10%的患者肝脏中铁含量较高，无论是正常肝脏还是脂肪肝或肝硬化。铁分布于肝实质细胞和库普弗细胞，似乎与酒精中铁的含量或饮酒时间长短无关，体内铁的储存量也没有明显增加。

酒精性肝硬化是一种晚期疾病，可发生于10%~20%的慢性大量饮酒患者。结节性硬化症虽然是脂肪肝和酒精性肝炎的表现，但在酒精性肝硬化中也很明显。一些活的肝细胞可以再生。肝硬化逐渐由小结节型发展为大结节型，肝脏萎缩变小。

症状、体征和诊断

由于饮酒方式、个体对乙醇肝毒性的敏感性以及上述组织损伤的类型，患者的临床表现有明显不同。患者可能长期没有任何肝脏症状和体征，症状一般与饮酒量和饮酒时间长短有关。一般患者在30多岁时往往会有明显的症状，而40多岁时可能会出现严重的病变。

只有脂肪肝的患者通常没有症状，33%的患者可能有肝脏肿大，但表面光滑，偶尔有触痛。常规生化检查也正常，γ-谷氨酰转肽酶常升高。还可能出现蜘蛛痣和酒精中毒直接引起的基质过多和雄激素减少的症状。

临床上可根据患者的临床表现怀疑酒精性肝炎，但诊断要靠病理检查。组织学损害可见于酒精性肝病的各个阶段。酒精性肝炎患者可能会出现乏力、发热、黄疸、右上腹疼痛、肝脏杂音和压痛、肝肿大和白细胞增多，但这些临床表现也可能出现在败血症、胆囊炎或机械性肝外胆道梗阻中。

肝硬化可能无临床表现，或有酒精性肝炎特征或明显并发症:门静脉高压伴脾肿大、腹水、肝肾综合征、肝性脑病甚至肝细胞癌。

检验费

虽然常规血液学和生化检查有时提示酒精性肝病，但它们通常是非特异性的，不能作为诊断的依据。酒精性肝病患者可能有各种异常红细胞，包括靶细胞、巨噬细胞、刺细胞和口细胞，平均细胞体积有增加的趋势，这可能是酗酒者的一个有用指标，因为MCV在停止饮酒后会逐渐恢复正常。血小板减少也很常见，可能是酒精对骨髓的直接毒性作用或继发性脾功能亢进所致。

酒精性肝炎，转氨酶水平中度升高，住院时合并胆红素会加重。此外，血清丙氨酸氨基转移酶的活性相对低于血清天冬氨酸氨基转移酶，AST与ALT之比大于2。血清GGT活性有助于发现酒精性肝病，其价值不在于其特异性，而在于其显著增加酒精摄入和/或酒精性肝病。同时测定MCV、GGT和碱性磷酸酶可能是诊断慢性酒精性肝病的最佳常规联合实验室检查。肝脏扫描和超声波有时有助于诊断。肝脏活检是唯一可靠的诊断方法，尤其是对于酒精性肝炎患者。其他类型的肝病也可以发生在酒精性肝病中。

预后和治疗

如果我们停止饮酒，非纤维化的肝损害是可以恢复的，酒精性肝炎、纤维化、肝硬化患者的生存率可以显著提高。酒精性肝炎对身体的影响可能取决于纤维化和肝细胞坏死的程度。此外，硬化性透明坏死是否可以逆转还有待研究。

从理论上讲，这种疾病的治疗简单明了，但在实践中却很难要求患者戒酒。有时患者在严重疾病发作、社会生活打击和医嘱后自愿戒酒，有助于酒精性肝病多种病理改变的恢复。此外，治疗只能是一些非特异性的支持治疗。急性酒精性肝病停止治疗后，需提供支持性治疗，维持水电解质平衡，对停止治疗后症状严重的患者应谨慎给予镇静剂。过量的镇静剂会诱发严重肝病患者的肝性脑病。

营养和系统支持疗法有着悠久的历史。皮质类固醇在酒精性肝病治疗中的应用仍有争议。对重症肝病尤其是肝性脑病可能有较好的疗效。治疗肝纤维化的有效性尚未得到证实。丙基硫氧嘧啶可有效治疗酒精性肝病中可能出现的高代谢，但尚未被广泛接受。酒精性肝病合并创伤、感染、消化道出血、营养不良、液体潴留和门静脉肝性脑病需要特别注意。