x综合征 X综合征的诊断要点

x综合征应与引起胸部不适的其他疾病区分开来。

1.食管疾病

反流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液返流，引起食管炎症和痉挛，表现为胸骨后或中上腹灼痛，有时可放射至背部，疑有心绞痛。但是这种病经常发生在饭后躺下的时候，服用抗酸剂可以缓解。

食管裂孔疝:常伴有胃酸反流，症状与食管炎相似。常发生于饱餐后弯腰或平躺时，胃肠造影可明确诊断。

弥漫性食管痉挛:也可伴有反流性食管炎，引起胸痛，表现多样。硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，容易怀疑心绞痛，是不典型心绞痛胸痛的常见原因。根据患者的反酸和厌食史，症状常出现在进食特别是冷饮时或饭后，与疲劳无关，发作时有吞咽困难，可与心绞痛相鉴别。食管镜和食管测压可明确诊断。

临床上，心绞痛与食管疾病常并存，食管反流可降低心绞痛阈值，麦角新碱可诱发食管痉挛，硝酸甘油可缓解食管痉挛，常难以区分。胸痛以“烧心”为特征，与体位改变、进食有关，吞咽困难是食管疼痛的特征，食管疼痛比心绞痛更常放射至背部。准确诊断不仅需要仔细询问病史和体格检查，还需要实验室检查。

2.肺部和纵隔疾病

肺栓塞:突然出现疼痛，休息时出现。它见于有本病高危因素的患者，常伴有咯血和气短。疼痛的性质通常被描述为胸闷伴有或随后胸膜炎性胸痛，即胸部这一侧的剧烈疼痛，呼吸或咳嗽会加重这种疼痛。x线胸片、肺血管造影、肺放射性核素扫描可明确诊断。

自发性气胸和纵隔气肿:两种胸痛突然出现。前者胸痛位于胸部侧面，后者位于胸部中央，两者均伴有急性呼吸困难。x线胸片可以明确诊断。

3.胆绞痛这种疾病常突然发作，疼痛剧烈且常固定，持续2 ~ 4小时，随后可自行消失，发作时无症状。通常在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适感经常辐射到肩胛骨，沿着肋缘辐射到背部，偶尔也会辐射到肩部，说明横膈膜受到了刺激。恶心呕吐常见，但疼痛与进食的关系不确定；这种疾病经常有消化不良、腹部胀气、对高脂肪食物不耐受等病史。，但这些症状在一般人群中也很常见，且其特异性不强。超声对胆石症的诊断是准确的，可以知道胆囊的大小、胆囊壁的厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影未能显示胆囊充盈，提示胆囊功能不全。

4.神经、肌肉和骨骼的原因

颈神经根炎:可表现为永久性疼痛，有时引起感觉障碍。疼痛可能与颈部运动有关，就像肩关节运动引起滑囊炎一样。手指沿背部按压，有皮肤过敏区，疑有胸椎神经根炎。有时，颈肋压迫臂和肩丛会产生类似心绞痛的疼痛。体检时，还可通过活动发现肩关节炎症、肩韧带钙化、颈椎病、类似心绞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下滑囊炎、肋软骨炎症等。

胸肋综合征:也叫贴子综合征。疼痛局限于肋软骨和肋胸骨关节肿胀，有压痛。临床表现典型的Tietze综合征并不常见，而肋软骨炎引起的肋骨与肋软骨连接处压痛相对常见。检查时，肋软骨交界处的压痛是一个常见的临床症状。肋软骨炎的治疗通常使用抗炎和抗炎药物。

带状疱疹:出疹早期可能出现胸痛，严重者甚至可能类似心肌梗死。这种疾病的诊断可以根据疼痛的持续性、对皮肤中感觉神经纤维分布的限制、皮肤对触摸的极度敏感性以及特定疱疹的出现来进行。

不明原因的胸壁疼痛和压痛:触诊和胸部活动可引起胸痛。与心绞痛相反，疼痛可持续数秒或数小时，硝酸甘油不能立即缓解。一般不需要治疗，偶尔用水杨酸盐。

5.功能性或精神性胸痛，这是神经衰弱焦虑状态的一种表现。疼痛可位于心尖，是持续数小时的钝痛。常加重或转为乳房下尖刀样疼痛，时限1 ~ 2s。大部分疼痛发生在情绪紧张和疲劳时，与运动关系不大，可伴有心前区压痛。发作时可伴有心悸、换气过度、肢体麻木刺痛、叹气、头晕、呼吸困难、全身无力、情绪不稳或抑郁等。镇痛药以外的药物不能缓解，但可以通过各种干预措施缓解，如休息、分娩、镇静剂和安慰剂。与心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更容易对不同的干预方法表现出不同的反应。因为功能性疼痛常发生在过度换气后，后者可引起肌肉紧张增加，导致弥漫性胸部压迫。一些所谓的功能性胸痛实际上可能有器质性疾病的基础。这在二尖瓣脱垂患者中很常见。胸痛的性质因患者而异，可与典型的心绞痛或神经衰弱性胸痛相似。

6.非冠状动脉粥样硬化性心脏病和血管疾病

急性心包炎:发病年龄年轻，常先有病毒性上呼吸道感染史。炎症引起的疼痛起病突然，比心绞痛更为急性，位于左侧而非胸部中央，常放射至颈部。疼痛持续，与疲劳无关，可因呼吸、吞咽、扭动加重，患者坐起身子前倾疼痛减轻。听诊有心包摩擦音。诊断可以通过心电图来证实。

主动脉疾病:当高血压患者突然出现持续性剧烈疼痛，并向背部和腰部放射时，提示有主动脉夹层分离的可能；胸主动脉瘤的持续扩张会侵蚀椎体，引起有限而严重的钻孔疼痛，尤其是夜间；严重的主动脉瓣狭窄，由于冠状动脉供血不足，可能发生心绞痛。主动脉瓣区收缩期杂音和超声心动图可用于鉴别。

严重右心室高血压:二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压和肺心病可引起疼痛。当肺动脉受压时也会出现这种疼痛，如严重肺动脉瓣狭窄伴右心室高压。目前认为这种疼痛是由于心脏收缩期心输出量受限，冠状动脉血流量减少，右心室耗氧量增加，导致心肌灌注不良所致。因此，心脏缺血可引起胸部不适。因为疼痛可以自行缓解，持续几分钟，很难评估对硝酸甘油的反应。如果疼痛是由活动引起的，并且可以通过硝酸甘油预防，那么疼痛很可能是由冠心病引起的。许多肺动脉高压患者在运动中或运动后心电图出现ST段偏移。

冠脉造影正常的胸痛结果:心绞痛或与冠脉造影正常的心绞痛相似的胸痛综合征常被称为X综合征，需要与冠心病引起的典型缺血性心脏病相鉴别。病因尚不明确，部分患者存在真正的心肌缺血，表现为运动或快速起搏时心肌乳酸生成增加。