姚书忠 深部浸润型子宫内膜异位症的诊治

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，多发生于育龄妇女。最近，发病率逐年上升。目前，子宫内膜异位症可分为三种类型:腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润性子宫内膜异位症。许多学者认为，这三种类型的子宫内膜异位症是不同的病理生理过程。

一.定义

深部浸润性子宫内膜异位症是指功能性子宫内膜生长侵犯深层腹膜和盆腔器官，组织浸润深度超过5 mm，可称为DIE。DIE病变的主要分布范围集中在子宫直肠窝，下边界为阴道-直肠间隔，上边界为子宫骶骨韧带，后边界为直肠，前边界为阴道上三分之一至宫颈后部甚至子宫峡部后下部的区域。因此，从某种意义上说，DIE是宫颈后子宫内膜异位症。部分患者位于盆腔前部，主要侵犯膀胱壁。

二、分类

目前对于DIE还没有统一的分类方法，各种分类方法都存在一些不足。下面介绍两种分类方法。

1.沙普朗对DIE病变的4级分类

骨盆前型

膀胱模具

骨盆后型

子宫骶骨韧带

阴道死亡

肠道死亡

单一病变模具

u型病变不累及阴道

累及阴道的病变

多焦点芯片

2.Donnez等人的3型分类，

①I型为阴道直肠间隔病变，占10%。通常，病变很小，容易诊断。术前不需要IVP检查，可以做阴道手术；②ⅱ型为阴道后穹窿病变:最常见，占65%，钡灌肠正常；③ⅲ型为沙漏型病变:10%，78%有直肠壁浸润，术前必须做钡剂灌肠和肠道准备，较大病变需静脉肾盂造影。

三.发病机理

DIE的发生有两种解释:经血回流说和化生说。目前大多数学者认为，深部子宫内膜异位症是由于女性月经期经血回流，导致子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜所致。不同特征的子宫内膜细胞回流到盆腔，粘附在腹膜表面。在激素水平异常、炎症因子及其周围免疫机制的共同作用下，形成新生血管，病灶浸润生长至深层腹膜，刺激深层纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。后者是指腹膜或苗勒管残留上的细胞化生为子宫内膜细胞，形成DIE。

临床表现

临床表现与病变部位密切相关。阴道-直肠横膈膜和子宫骶骨韧带子宫内膜异位症患者常主诉月经期间下腹部和腰骶部疼痛，疼痛持续存在，有时加重。月经前后疼痛最重，月经干净后疼痛减轻。深度性疼痛是这些患者的常见症状。部分患者可能出现月经增多、经期延长，表现为月经前后出血。妇科检查中，可在子宫直肠凹和子宫骶骨韧带发现可触及的结节。异位的子宫内膜侵入肠壁形成肿块，压迫直肠，产生紧迫感和沉重感。可能有盆腔疼痛、直肠疼痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘和性疼痛，明显可能导致肠梗阻。直肠指检时，可触及肠壁或黏膜外的肿块，压痛明显，黏膜光滑完整。泌尿系子宫内膜异位症可侵犯整个膀胱和输尿管，也可侵犯肾脏。症状多为与月经周期有关的尿路刺激，如尿频、尿急、排尿困难等。涉肾者症状最隐匿，以腰痛、月经期间血尿为主；输尿管受累多表现为肾功能不全、腰腹疼痛、经期血尿，高血压提示上尿路梗阻；膀胱受累的主要症状为尿频、膀胱疼痛、尿痛、血尿，月经期明显或加重，但只能表现为膀胱阴道不适或月经不调。

DIE的解剖分布及其与疼痛的关系

DIE可位于膀胱子宫腔、直肠腔和盆腔侧壁，但主要位于直肠腔如子宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、阴道穹窿、直肠或结肠壁。因此，一般来说，DIE是指子宫、直肠凹陷的子宫内膜异位症病变。子宫骶骨韧带、阴道穹窿、阴道-直肠间隔、直肠子宫内膜异位症引起的痛经、盆腔疼痛是浅表或卵巢子宫内膜异位症引起的痛经、盆腔疼痛的3-5倍，且与浸润深度、腹腔下病变大小呈正相关。此外，盆腔粘连也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关，可能是由于以下原因:深部浸润结节，在月经期间体积增大或在性生活外力作用下压迫位于该部位的感觉神经，导致疼痛。与周围组织相比，DIE病变中神经纤维分布增多，间质细胞、神经束和神经内膜明显浸润。子宫内膜异位症在深部浸润和生长过程中引起局部炎症反应和致痛因素增多。

死亡诊断

术前知道DIE的位置非常重要，因为治疗效果明显与手术切除的彻底性有关。我们可以通过询问症状、妇科检查和术前辅助检查来获得相应的信息。

疼痛和不孕是DIE的主要症状，其临床表现如痛经、深性痛、非周期性下腹痛和肠、尿路症状与病变部位密切相关。通过仔细询问症状可以知道相应病变的位置。要知道疼痛症状与月经周期的关系，月经期间是否加重，使用抑制卵巢功能的药物是否可以缓解疼痛症状。

妇科检查:窥镜检查时见后穹窿紫蓝色结节是DIE的典型特征。但有些患者病变不典型，如红色病变易接触性出血，或后穹窿粘膜增厚僵硬。有时后穹窿粘膜看起来甚至很正常。经阴道双合诊检查可发现疼痛结节，但部分患者无结节，仅感觉子宫骶骨韧带不对称增厚、硬化、压痛。如有必要，三重诊断可以更清楚地感觉到结节病变的存在。85%以上的DIE患者阴道黏膜无明显病变，约87%的患者在双合诊检查时可触及结节。因此，即使所有妇科检查正常，也不能排除DIE的存在。

辅助检查:

经直肠超声检查

经直肠超声检查的优点是可以发现DIE对直肠壁的侵犯。术前了解直肠壁是否被侵犯对确定手术方式非常重要。如果患者有以下情况，应进行直肠超声检查。月经期间直肠刺激症状。月经直肠出血。临床检查怀疑侵犯直肠壁。病灶直径大于3厘米。如果怀疑直肠壁被侵犯，术前应做好充分的肠道准备。

核磁共振检查

核磁共振检查的优点是可以同时检查整个盆腔器官，无论是前部还是后部。造成这种情况的原因有两个:DIE主要位于子宫后部，经阴道b超检查不佳。如果DIE位于膀胱，MRI将优于经阴道b超。MRI虽然对子宫骶骨韧带的诊断敏感，但对肠道侵犯程度相对不敏感。

膀胱镜检查:

如果怀疑膀胱子宫内膜异位症，应行膀胱镜检查，但如果膀胱镜检查无异常，则不能排除膀胱子宫内膜异位症的存在。膀胱镜检查还可以判断病变与输尿管和膀胱开口的关系，从而决定手术方法。

血清CA125的测定对DIE的诊断有一定的参考意义，尤其是术前血清CA125升高的患者，随访后血清CA125的变化可作为判断手术疗效和预测复发的指标。

子宫旁浸润者，除肾积水外，应行双肾超声检查。必要时应行静脉肾盂造影以明确梗阻部位，并作肾血流图以评估肾功能损害。

第四，待遇

1.药物治疗:目前没有针对深部浸润性病变的特效药，药物治疗原则和药物种类与其他类型子宫内膜异位症相同。药物治疗的目的是缓解疾病或作为手术前后的辅助治疗。药物治疗可减轻病灶，减轻疼痛，但停药后常复发。目前常用的药物包括高效孕激素、达那唑、线虫、促性腺激素释放激素类似物、达那唑阴道环和左炔诺孕酮宫内释放系统。

在以下情况下可以考虑药物治疗:症状在几次手术治疗后复发。由于种种原因，手术需要延期。病变广泛，手术切除困难，手术风险高。术前用药可考虑缩小病灶，从而减少手术出血。手术更安全有效，但术前用药本身不能改善手术预后。术后用药可以延缓复发。

2.手术治疗:深度浸润型子宫内膜异位症比其他类型的子宫内膜异位症更强调手术治疗。手术的目的是切除异位结节，分离粘连，缓解疼痛，恢复盆腔器官正常的解剖关系和生理功能，从而恢复生育能力，延缓复发。

腹腔镜或开腹手术一直存在争议。手术方式的选择不仅取决于患者病变的阶段，还取决于操作者的经验和技巧。没有明确的证据表明不同的手术方法对生殖功能的影响。对于疼痛控制，腹腔镜和开腹病灶切除术均显示出明显的治疗效果。两种手术方式术后子宫内膜异位症复发时间大致相同，5年后复发率为19%。

然而，腹腔镜检查有以下优点。腹腔镜放大下，手术视野更清晰，更容易观察到直肠阴道隔等特殊部位的异位病灶；此外，术后疼痛轻微，住院时间短，术后粘连轻微。腹腔镜容易进入腹膜后间隙，且具有放大的优势，可以区分病变。腹腔镜手术采用膀胱切开取石体位，方便会阴部手术。术中暴露子宫后方解剖结构，置入阴道探头和直肠探头识别相应解剖结构。

一次手术完全切除DIE病灶是取得良好疗效的关键。DIE病灶的分布决定了手术方式和范围。膀胱部分切除术治疗膀胱子宫内膜异位症。虽然这种手术可以在腹腔镜下进行，但如果病变位于输尿管开口处，手术中需要输尿管和膀胱植入时，最好进行开放手术。

当病变位于子宫骶骨韧带时，腹腔镜切除非常有效。为避免损伤输尿管，切除病变时应先分离输尿管。经膀胱镜放置输尿管导管有助于输尿管分离，避免损伤。如果病变较大，有时需要分离直肠外侧窝。如果病变累及双侧子宫骶骨韧带，应切除双侧韧带；相反，如果病变只涉及一个子宫骶骨韧带，则可以切除患侧。在这种情况下，病变往往不涉及阴道壁，因此没有必要切除部分阴道壁。

如果病变累及阴道壁，可通过腹腔镜或阴道切除病变。此时分离直肠旁间隙，将直肠壁与阴道壁分离，然后切除阴道壁上的病灶。

肠道子宫内膜异位症的治疗关键取决于病变是否侵犯肠壁肌层。如果病变仅位于肠浆膜表面，不涉及肌层，则不需要进行肠道手术。

对于肠型子宫内膜异位症，应根据患者年龄、是否希望怀孕、既往手术情况、肠DIE的特点、盆腔粘连的程度和范围以及术者的经验确定手术方法和途径。开腹手术和腹腔镜手术均可用于治疗肠道子宫内膜异位症。

关于肠DIE，主要有以下手术方法:

腹腔镜下肠表面病变切除术

位于肠浆膜表面的浅表子宫内膜异位症病灶可用剪刀切除。如果电凝用于分离，必须小心。可引起热损伤，导致肠穿孔延迟。病灶切除后，可间断缝合左侧表面伤口。

腹腔镜肠壁全层椎间盘切除术

对于病变侵犯整个肠壁的患者，可以通过椎间盘切除术切除整个肠壁。肠壁沿病变纵向切开，但可横向缝合，避免肠管狭窄。肠粘膜可用3/0维可力连续缝合，血清肌层可用丝线间断缝合。

部分肠切除术

部分肠切除可采用腹腔镜或剖腹手术，仅切除肠壁内的子宫内膜异位症病灶。部分肠切除主要适用于单个病灶大于3 cm，单个病灶侵犯肠壁肌层50%以上，或三个以上病灶侵犯肠壁肌层。有必要分离直肠旁间隙，并在不将病灶与肠壁分离的情况下释放直肠。最好分离靠近直肠壁的纤维性脂肪组织，肠系膜也不宜分离太远，离病变仅2 cm。用直线切割吻合器切除肠的远端，近端通过耻骨联合处的小切口从腹腔出来。然后切除病灶，再用肠吻合器将肠的两断端吻合。盆腔灌满水后，给肛门注气，检查吻合口有无漏孔。

外科并发症

输尿管损伤和吻合口瘘是两种常见的并发症。在手术开始时释放输尿管可以减少输尿管损伤。其他并发症包括暂时性肠易激综合征、会阴脓肿和直肠阴道瘘。对于广泛累及子宫骶骨韧带的患者，还可损伤支配膀胱的神经，引起术后排尿困难和尿潴留。消化道并发症包括便秘、排便困难和腹泻。