壶腹癌 什么是壶腹癌

1.壶腹周围癌的发病机制

VPC一般体积较小，直径1 ~ 2厘米，但很少大于3.5厘米。癌症起源于壶腹，壶腹柔软、息肉状，表面糜烂、充血，易缺血坏死，常引起间歇性梗阻，很少达到完全梗阻。起源于乳头单层柱状上皮的癌体积小，易缺血、坏死、脱落、出血；大部分来自胰管和胆总管末端粘膜的患者为结节型或肿块型，侵袭性强，可形成溃疡。来自十二指肠降部内侧粘膜的癌多为溃疡型。胰头的腺泡通常浸润性生长，坚硬且呈块状，并经常压迫邻近组织。VPC扩散方式主要沿胆管、胰管或十二指肠粘膜扩散。由于恶性程度低，转移少，病程较长。

肿瘤的大体标本是息肉或结节、肿块或溃疡。大多为高分化腺癌，约占15%。如果出现症状，3/4的肿瘤已经侵犯主胰管。组织学分类包括乳头状癌、粘液癌、未分化癌、网状细胞瘤和平滑肌肉瘤类癌。由于癌症的特殊位置，容易堵塞胆总管和主胰管，导致胆汁和胰液引流不畅，引起梗阻性黄疸和消化不良。也可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡，消化液和食物的机械损伤可引起十二指肠梗阻和上消化道出血。转移方法如下:

1.直接扩散到胰头、门静脉和肠系膜血管

2.区域性淋巴结转移，如十二指肠后淋巴结转移、肝十二指肠韧带上下部和胰头。

3.肝转移。晚期可能有更广泛的转移

2.什么是壶腹癌

黄疸，壶腹周围癌的常见症状之一

出现较早，与腹痛同时或先后出现。进行性加重属于梗阻性黄疸，皮肤黏膜有明显的黄色染色，可能是深绿色，伴有皮肤瘙痒。黄疸多为持续性，少数患者可因肿瘤坏死胆管再通而消退或减轻黄疸，但黄疸的进行性加重是后期表现。注意不要误认为是胆石症或肝细胞性黄疸。

壶腹周围癌的第二个常见症状是间歇性寒战和发热

常因肿瘤破裂、胆汁淤积、胆道感染所致。其特点是反复急停，一过性高热伴寒战，白细胞增多，甚至中毒性休克，临床易误诊为胆管炎、胆石症，抗生素、激素无效。

壶腹周围癌的常见症状:腹痛

中上腹痛见于3/4例，常为首发症状。早期部分患者可能因胆总管扩张或胰液排出受阻而出现剑突下隐痛，腹痛可辐射至背部，常在进食、傍晚、夜间或脂肪餐后加重，但不像胰头癌那样严重。

壶腹周围癌的第四个常见症状:肝胆肿大

由于胆管梗阻和胆汁淤积，肿大的肝胆肝坚硬光滑，晚期胰头癌可发现不规则固定的肿块。少数患者因长期黄疸而出现胆汁性肝硬化和脾肿大。

壶腹周围癌的常见症状(5)。胃肠道症状

肠道内胆汁、胰液不足，常引起消化吸收功能障碍，主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、疲劳性腹泻、脂肪性痢疾、灰便、体重减轻。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，黑便大便隐血试验阳性，出现继发性贫血。腹水可能出现在癌症的腹膜转移或门静脉转移。

3.壶腹癌可以做哪些检查

1.粪便和尿液检查

约85% ~ 100%的患者大便隐血试验持续阳性，轻度贫血，尿胆红素阳性，尿胆汁来源阴性。

2.验血

血清胆红素从256.5 μ mol/l升高至342 μ mol/l，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高，转氨酶轻度至中度升高，癌胚抗原、CA19-9和CA125均升高。

3.十二指肠引流液检查

出血性或暗褐色液体可从十二指肠排出，其潜血试验阳性。显微镜下可见大量红细胞，60% ~ 95%的脱落细胞学患者可见癌细胞。

4.胃肠钡餐和十二指肠低张检查

有时在十二指肠外上部有胆囊印痕，第一、二段交界处胆总管印痕增厚，十二指肠乳头增大，粘膜不规则紊乱或充盈缺损，胰头癌患者十二指肠圆增大，十二指肠内侧壁“僵硬”压迫，变形或部分梗阻，呈“∘”形，但典型表现少见。

5.b超检查

说明胆总管或肝内胆管扩张，胆囊增大，但壶腹癌本身诊断率低，这是由于十二指肠和胃内气体和食物的频繁堆积，可为无黄疸者早期进一步检查提供线索，有经验者有时可观察到局部癌块。

6.计算机化X线体层照相术

磁共振检查对胰头癌的鉴别具有重要意义，有助于该病的诊断，并能显示肿瘤的位置和轮廓。壶腹癌在影像学上类似于胆总管癌，胆总管和胰管均可扩张或仅胆管扩张，这取决于壶腹癌的生长方式；胰头癌，胰头增大，有肿块，胰管扩张，环影突然中断变形，出现双环影，表明胰头和胆总管均被侵犯，有时在扩张的胆总管内可见软组织影或异常信号。

7.内镜下逆行胰胆管造影

可以观察十二指肠内侧壁和乳头，可以看到乳头肿胀，表面不规则，结节状，易碎，易出血，可以活检病理诊断，有助于壶腹癌和胰头癌的诊断。

8.PTC检查优于ERCP

ERCP往往因壶腹乳头不均匀、管腔狭窄、堵塞而难以成功。PTC可显示肝内、肝外胆管扩张，胆总管呈不规则充满缺损或闭塞呈V形，具有定位诊断和鉴别诊断价值。PTC可能有胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，需要警惕。

9.选择性腹部动脉造影术

有利于胰头癌的诊断，通过血管位置的改变可以间接确定胰腺癌的位置。

10.放射性核素检查可以了解梗阻部位

75Se-蛋氨酸扫描显示胰腺癌肿胀部分有放射性核素缺陷。

4.如何鉴别壶腹癌

因为本病有上腹部胀满不适，黄疸，有时并发胆道感染，血清淀粉酶升高，可误诊为胆管结石。但根据反复发作史，夏科三联综合征、波动性黄疸、影像学检查均可鉴别，少数可误诊为传染性肝炎，可根据壶腹癌AKP升高、转氨酶和血清胆红素不平行发展进行鉴别。部分病例误诊为胆管癌和肝癌，根据影像学表现为胆管癌胆管偏心性狭窄。肝癌的特征性声像图和AFP升高与本病不同，有时容易与胰头癌混淆。但是胰腺癌的腹痛比这种病更严重。胰腺内肿块可以通过b超、CT等看到。，临床可进行b超、PTC、ERCP、CT、MRI等检查。结合症状和体征，可对本病进行诊断，并与易误诊的相关疾病进行鉴别。

过去胰头癌曾被列入壶腹周围癌，但两者在病程、手术切除率及预后方面存在明显差异。后者发展缓慢，黄疸出现早，手术切除率约60%，5年治愈率达40% ~ 45%；胰头癌发展迅速，胰腺及周围淋巴结转移，黄疸出现晚，手术切除率20%左右，5年治愈率只有10%。壶腹周围四种癌的鉴别主要依靠b超、ERCP、PCT、CT或MRI检查，以及它们的症状。

5.壶腹癌能治愈吗

一、待遇原则

根据病情，尽可能进行根治性手术，并结合手术、化疗、放疗、免疫和内分泌治疗等。在评估各种手术方法的切除范围时，综合治疗的意义不容忽视。应强调支持治疗的重要性。因为放疗，化疗等。对身体有害，晚期患者身体虚弱，有必要进行营养和免疫方面的综合支持治疗，以增强患者的抵抗力，帮助其完成其他辅助治疗。

二、处理方法

1.外科疗法

根治切除术

1.胰十二指肠切除术

惠普尔于1935年发起胰头癌根治手术。后世称胰十二指肠切除术为惠普尔手术，以纪念其贡献，至今仍在使用。惠普尔手术已经成为一种标准化的手术，其术后并发症和死亡率非常低，因此得到了国内外学者的广泛应用。但由于临床上胰头癌早期诊断困难，确诊的胰头癌多为晚期癌，部分病例癌侵及外周血管，如门静脉、肝动脉等，缺点是切除率低，复发率高。

2.扩大胰十二指肠切除术。1973年，在日本火车上首次进行了大血管切除的扩大胰十二指肠切除术。1994年，对日本9个单位的510例胰头癌进行了调查。手术切除率为43.7%，局部切除率为30%。扩大胰十二指肠切除术近年来在我国逐渐开展。认为扩大胰十二指肠切除术可显著提高胰头癌的切除率，不增加手术并发症和死亡率，但未提及5年生存率。扩大胰十二指肠切除术范围，包括胆囊、胆道及肝总管以下周围淋巴结、肝总动脉以下软组织及淋巴结、腹动脉周围淋巴结、远端1/3~1/2胃及10cm空上肠及周围淋巴结、腹动脉或腹主动脉左缘胰缘、广泛腹膜后淋巴结清扫、胰头神经丛、 肠系膜上动脉和腹膜周围的神经丛随着该手术的实施，可以切除以前认为不能或不适合切除的胰头癌，提高手术切除率。

姑息性手术

晚期壶腹周围癌失去了根治切除的机会，造成胆管、十二指肠和/或胰管梗阻，黄疸逐渐加深，从而影响肝肾功能，导致频繁呕吐、不能进食、水电解质紊乱、营养负氮平衡，全身状况迅速恶化。随着胰管梗阻和胰腺压力的增加，患者的消化不良、上腹部和下背部疼痛越来越严重。严重的情况下，他们无法日夜躺在床边蜷缩起来，严重影响了他们的生存时间和生活质量。姑息性手术可被认为是缓解临床症状、延长生存期、提高生活质量的合适方法。姑息性手术的主要目的是通过内外引流解除胆道梗阻和胰管梗阻。

此外，缓解腹部或背部疼痛也是姑息手术的目的之一。壶腹周围癌特别是胰头癌侵犯腹膜后丛，可引起顽固性疼痛，阻碍患者休息和睡眠，严重影响患者生活质量。手术止痛是近十年发展起来的一种治疗方法，如腹腔神经丛切除术、放射性和化学性内脏神经切除、局部麻醉药物注射阻断内脏大神经等。，但是这些方法由于其缺点如顽固性腹泻和疼痛缓解时间短而没有被广泛使用。近年来，国内外的内脏大神经切断术不仅具有镇痛效果好、维持时间长、无不可控制的腹泻等优点，而且手术方法简单、创伤小，基本不加重手术创伤，延长手术时间。在进行胆肠吻合术或胃肠吻合术时，增加该手术可提高晚期患者的生活质量。

2.化学疗法

壶腹周围癌和其他腹部肿瘤一样，由于用量大，毒副作用多，疗效差，所以很少使用。目前普遍提倡区域性化疗。由于壶腹周围癌，尤其是胰头癌，对大多数化疗药物有异常耐药性，需要使肿瘤部位的药物浓度达到治疗要求，而胰头癌是缺血性肿瘤，肿瘤中心是低血管区。为了克服这种特殊情况，只能从肿瘤的供血动脉大量灌注化疗药物，使肿瘤区域的药物浓度达到治疗要求。但从目前的临床报道来看，单纯的区域性化疗虽然疗效略好于全身性化疗，但并不具有预期的效果，其最大的优点是全身性副作用相对较轻。然而，由于胰腺癌细胞对化疗药物的反应性低，单一区域化疗的效果有限。因此，目前提倡术前或术后放化疗结合，以增强辅助治疗的效果。

3.放射疗法

对于不能手术切除的，可以考虑放疗。

4.介入治疗

适用于不能再手术切除的晚期壶腹周围癌患者。通过ERC，先进行Oddi括约肌切开术或PTC，在癌狭窄部位之间的胆管远近侧放置可扩张网状支架，使狭窄部位开放，有利于缓解胆管梗阻症状。