急性脓胸 急性脓胸

1.为什么会有急性脓胸

胸部感染主要是继发感染。病原体往往来源于胸腔内的器官，如肺、食管等，大部分来源于肺部疾病。

肺部感染如肺炎直接侵犯胸膜，或病原体直接进入胸腔，可产生急性脓胸。常见的致病菌有肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌脓胸在儿童中更常见。

其他常见的病原菌包括革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌、气单胞菌和沙门氏菌。结核分枝杆菌和真菌很少见。

肺脓肿常产生脓气胸甚至张力性脓气胸，可形成支气管胸膜瘘，成为混合感染。如果有厌氧菌感染，就会形成腐败性脓胸，脓液中含有坏死组织，有腥臭味。

食道、气管、支气管、肺部手术都是污染手术，不是无菌手术。如果术后抗生素使用不当，仍有可能发生感染，形成脓胸。如果术后发生食管吻合口漏或支气管残端漏，更容易发生脓胸。

肺大疱破裂引起的自发性气胸大多未感染，但在治疗过程中，如反复胸腔穿刺或长期闭式引流，可能发生继发感染形成脓胸。

致病菌甚至一些异物如衣物碎片、骨头碎片、弹头、刀尖等。被带入胸腔并留在胸腔内，所以很容易形成脓胸。如果外伤导致胸壁开放性创伤，或损伤食道、支气管、肺等。，这样胸腔与外界相通，脓胸也会形成。

肝脓肿、膈下脓肿、肾周脓肿可直接侵犯胸膜或突入胸腔，也可通过淋巴回流，造成胸腔感染和脓胸。

当发生败血症或脓毒血症时，病原菌通过血液循环进入胸膜腔，形成化脓性病变，导致脓胸，尤其是婴幼儿和体弱的老年患者。脓胸往往是全身感染的一部分，病情严重，预后差。

自发性食管破裂和纵隔畸胎瘤继发感染进入胸腔也是脓胸的原因。

2.急性脓胸的诊断

病人体温高，表现为放松热。白细胞计数增加，中性粒细胞增加到80%以上，细胞核向左移动。

胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离胸腔积液首先沉积在胸腔底部，一般在肺底和横膈膜之间，使肺组织轻微上浮。少量积液时肋膈角变钝，量约200ml。如果患者由于某种原因不能以坐姿或站姿进行胸片拍摄，应注意比较卧位胸片两侧的密度，积液一侧的密度一般会增加。也可采用患侧向下的横向水平投影，患侧胸部外侧壁可显示少量积液，肋骨内缘与肺外缘之间有均匀加深的阴影。

中度积液的情况下，X线表现为下胸外侧高内侧低的弧形致密积液影，覆盖整个膈肌，积液量约500 ~ 1000 ml。

当大量积液时，液体可到达肺尖，肺组织受压萎缩，患侧通透性进一步降低，胸腔容积增大，肋间间隙变宽，肋骨位置变平，纵隔向健侧移位，膈肌降低。胃泡内空气体的对比，左侧容易显示，右侧难以区分，因为肝脏和积液密度相近。

当积液合并肺不张时，纵隔、膈、胸腔的改变不明显，外高内低的积液影像随肺不张不同部位表现不同，多为不典型。

当合并脓气胸或支气管胸膜瘘时，可见液-气界面。

局限性脓胸多见于胸腔后壁和侧壁。X线上可见局部密度影，中央部分较深，外围较浅。在切线位置上，显示一个密度均匀的局部乳白色阴影附着在胸壁上。基部较宽，内缘清晰，平坦或半圆形向肺野突出。还可显示叶间积液、肺积液、纵隔积液等。常需要胸膜病变、肺肿瘤、膈下脓肿等。常与胸膜病变、肺肿瘤、膈下脓肿和肝脓肿相鉴别。

叶间积液是指位于叶间裂的胸腔积液。只有X线和叶间裂方向一致，才能显示脓胸的阴影边缘。大多数边缘清晰，密度均匀，纺锤形，末端长。阴影长轴与叶间裂方向一致，积液长时可呈球形。

胸腔积液的X线表现为膈顶最高点在前后片上向外移位，在侧片上向后移位，或膈影被机械功增厚。当发现有类似膈肌抬高的阴影时，要怀疑肺底部有积水，在卧位或患侧使用水平投影。液体从膜片流出后，可以显示真实的膜片位置。

CT检查:脓胸表现为平行于胸壁的弓形均匀致密影，改变体位可决定积液能否移动。大量积液进入裂肺，可使下肺向内后压迫移位。大量积液靠近肝右叶后缘。CT扫描显示肝右叶后缘模糊，边界无法分辨。这是胸腔积液的特征性改变，称为“交界征”。

b超:早期不是纤维素沉积形成胸膜增厚时，液体中无沉积物，液体暗区清晰，无光点。当有大量积液时，肺组织被压缩，肺里的气体被吸收。超声波显示，在一大片液体暗区有一个三角形密集阴影，随呼吸漂浮。探头靠近横膈膜时，可以看到圆形光带的横膈膜阴影，与胸壁形成楔形角，即肋横膈膜角。

胸腔穿刺出的脓最终可以确诊。脓液的外观、性状、颜色和气味有助于判断致病菌的种类。细菌培养和药敏试验有助于选择有效的抗生素。

3.急性脓胸的治疗

急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和排脓。

系统治疗

鼓励患者饮食饮水，注意补充电解质，多吃高热量、高维生素、高蛋白的饮食。病情较重、体质较弱的患者应给予静脉补液。如有必要，应多次输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量新血，以纠正贫血，增强抵抗力，促进早期恢复。

抗感染

尽早从胸腔穿刺处取脓进行细菌培养和药敏试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽早控制病情。

脓性引流

1.胸腔穿刺后急性脓胸早期，脓液稀薄，很容易通过胸腔穿刺抽出脓液。只要选好穿刺点，穿刺就能成功。穿刺医生应亲自拍胸片，了解脓胸的范围，在透视下确定透胸位置。如果是局限性脓胸，应先取脓腔最大直径进行穿刺。如果是全脓胸，应选在腑后行第7肋之间。穿刺时，患者应采取舒适的体位，一般采取半坐式或坐在小桌旁，双臂平躺在桌上，以避免患者疲劳，方便穿刺操作。局部麻醉用2%普鲁卡因或利多卡因进行。穿刺针应选用18 ~ 22 #粗的针，长度应大于5厘米，否则难以刺穿胸壁。针头应沿肋骨上缘插入，以免损伤肋间神经和血管。针尖一般指向患者的上背部，使针洒入胸腔后紧贴胸壁，不易损伤肺组织。在针尖进入胸腔泵入大量液体之前，可将针头推入0.5~1cm左右，针尖斜面朝向胸壁，这样可以防止穿刺时针尖从胸腔中掉出，也可以防止肺组织扩张后针尖被堵塞，便于泵入液体。每次胸腔穿刺时应尽量抽出脓液，抽出脓液后，应通过穿刺针向胸腔内注射适量敏感抗生素。一些脓胸可以通过反复胸腔穿刺和全身治疗来治愈。由于病原菌不同，脓液粘稠，不易通过穿刺针抽出，穿刺时可通过穿刺针冲入胸腔。抽出部分脓液后，注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液和胰蛋白酶等纤维素可溶性药物，反复冲洗，直至提取液变清。注意每次注射冲洗液的量，不要超过泵出液体的总量，以免引起胸腔内压力增大，使脓液扩散到其他部位，造成感染的扩散。胸腔穿刺不易完全治愈脓胸的原因是随着病情的逐渐好转，脓腔越来越小，穿刺部位越来越难定位，有时部分脓腔无法完全消除。

2.胸腔闭式引流急性脓胸发病迅速，积液多且粘稠，病情危重。如有中毒症状，在胸腔穿刺后积液迅速产生时，需行胸腔闭式引流；脓毒性气胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘也需要胸腔闭式引流。

胸腔闭式引流可采用套管穿刺局部麻醉下切开皮肤约0.5厘米，经肋间将套管插入胸腔，从金属旬芯中取出，通过外套管送入引流管，然后从外套管中取出，固定皮肤，连接引流瓶。这种方法操作简单，但由于外套的限制，放入的引流管普遍较细，引流不畅，不能满足治疗脓胸的需要。另外，从外套管退出时，会造成引流管周围的污染，引起感染，使引流管周围的密封性降低甚至消失，从而在一定程度上影响肺部的再扩张。

局部麻醉后，通过肋间切口、插管、引流等方法切开皮肤。用止血钳将各层肌肉分开，到达胸腔，然后用弧形止血钳夹住引流管前端，直接插入胸腔。这种方法可以插入较粗的引流管，但操作复杂，需要一定的解剖学知识和经验。

近年来，各种类型的胸腔闭式引流专用引流管得到了广泛应用。这种方法是在局部麻醉下切开皮肤约1cm，然后将专用引流管直接插入胸腔。达到一定深度后，退出针芯，固定连接引流瓶，完成胸腔闭式引流手术。这种方法方便快捷，引流管周围没有污染。引流管的厚度可以根据需要选择，具有突出的优势，因此得到了广泛的应用，并取得了令人满意的效果。

3.包裹性脓胸的介入治疗多发生在萌出柱旁的凹槽内。由于位置原因，不方便放置胸腔闭式引流。如果在背部放置引流管，患者不能平躺，严重影响休息，患者难以接受。近年来，作者采用了血管穿刺引流和脓腔冲洗的方法，取得了满意的效果。

2%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，用静脉穿刺针穿刺脓腔，抽出脓液，放入金属导丝退出静脉穿刺针，沿金属导丝放入用于心血管造影的猪尾导管，将脓液泵入导管，反复冲洗，注射抗生素和纤维素分解药。这种方法的优点是:①导管细而软，患者痛苦小，不影响仰卧位；②导管前端为猪尾状，不会损伤组织，可以安全向前推进，脓腔内的纤维素被分离打开，成为引流的脓腔；③导管不透X线，便于透视下观察脓腔大小；④开始时的脓腔在愈合过程中逐渐缩小，导管可以逐渐退出，但只要还能抽出脓就可以确认导管还在脓腔内，克服了反复胸腔穿刺后寻找脓腔的困难；困难；⑤导管较细，脓胸治愈后拔管时无需更换敷料。该方法具有诸多优点，疗效确切，有望在未来得到广泛应用。

4.急性脓胸的辅助检查

CT检查:脓胸表现为平行于胸壁的弓形均匀致密影，改变体位可决定积液能否移动。大量积液进入裂肺，可使下肺向内后压迫移位。大量积液靠近肝右叶后缘。CT扫描显示肝右叶后缘模糊，边界无法分辨。这是胸腔积液的特征性改变，称为“交界征”。

b超:早期不是纤维素沉积形成胸膜增厚时，液体中无沉积物，液体暗区清晰，无光点。当有大量积液时，肺组织被压缩，肺里的气体被吸收。超声波显示，在一大片液体暗区有一个三角形密集阴影，随呼吸而浮动。探头靠近横膈膜时，可以看到圆形光带的横膈膜阴影，与胸壁形成楔形角，即肋横膈膜角。

5.急性脓胸引起的其他疾病

急性脓胸不经过严格治疗会逐渐演变成慢性脓胸。脓液中的大量纤维素沉积在胸膜上。胸膜内的毛细血管和成纤维细胞生长成纤维素，成为肉芽组织，组织成厚实致密的包膜，即胸膜纤维板。此时，是一个有组织的时期。广泛而坚硬的胸膜纤维板包裹着肺组织，严重限制了胸腔的运动，导致胸腔内陷、纵隔移位和呼吸功能严重下降。它总是引起呼吸道疾病。

假性胸疝并发脓胸是罕见的。该病的特点是:胸壁半圆形囊肿，柔软，易被压迫，局部呼吸异常。这种疾病经常发生在患有急性脓胸但没有及时治疗的婴儿身上。由于婴幼儿胸壁肌肉层较弱，肋骨较软，容易打开，大量胸腔积液、咳嗽、哭闹等长期胸腔内高压震荡，可能迫使壁胸膜向皮肤打开肋间肌疝，导致此病的发生。

这种病的好发部位是上胸壁，这是因为上胸壁相对固定，前胸壁肋间空间较宽，胸压的缓冲能力比下胸壁差。同样的胸压下，上胸壁的压力相对增大。假性胸壁疝无需局部治疗。随着原发病的治愈，胸部负压逐渐恢复，囊肿会自行缩小或消失。