前列腺肿大的治疗方法 前列腺肿大的临床表现及诊断

第一，前列腺肥大的疾病表现

良性前列腺增生早期，由于代偿，症状不典型。随着下尿路梗阻的加重，症状逐渐明显。临床症状包括储尿、排尿和排尿后的症状。由于病情进展缓慢，很难确定发病时间。

1.尿液储存期间的症状

尿频和夜尿增多是早期症状。第一，夜尿次数增多，但每次尿量不多。逼尿肌失代偿后，出现慢性尿潴留，使膀胱有效容量降低，排尿间隔缩短。如果伴有膀胱结石或感染，尿频会变得更明显，伴有尿痛。

50% ~ 80%的下尿路梗阻患者发生尿急或尿急性尿失禁。

2.排尿时的症状

排尿困难:随着腺体增大，机械性梗阻和排尿困难加重，下尿路梗阻程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，排尿开始延迟，排尿时间延长，范围不远，尿线细而弱。尿液分叉，有一种疲惫的感觉。如果梗阻进一步加重，患者必须增加腹部压力以帮助排尿。呼吸增加或减少腹部压力，导致尿液流动中断和滴漏。

3.排尿后的症状

尿竭、残尿增多:残尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量大，膀胱过度充气，压力大，高于尿道阻力时，尿液会自行从尿道溢出，称为溢出性尿失禁。有些患者通常没有多少残余尿，但当他们感冒、饮酒、憋尿、服药或因其他原因引起交感神经兴奋时，可突然出现急性尿潴留。患者尿潴留的症状有好有坏。有些患者可能以急性尿潴留为首发症状。

4.其他症状

血尿是老年男性血尿的常见原因之一。前列腺粘膜上的毛细血管充血和小血管被增大的腺体牵拉或摩擦膀胱，在膀胱收缩时可引起显微镜下或肉眼可见的血尿。膀胱镜检查、金属导管插入术和急性尿潴留导管插入术中膀胱减压容易引起严重血尿。

泌尿系统感染中的尿潴留常导致泌尿系统感染。可能出现尿急、尿频、排尿困难等症状，并伴有排尿困难。当发生继发性上尿路感染时，会出现发热、腰痛、全身中毒等症状。虽然患者通常没有尿路感染的症状，但尿液中的白细胞或尿液培养物中的细菌生长可能较多，应在手术前进行治疗。

膀胱结石引起的下尿路梗阻，特别是有残尿时，尿液在膀胱内滞留时间延长，可逐渐形成结石。当伴有膀胱结石时，可能会出现尿线中断、排尿末痛、体位改变后排尿等情况。

肾功能损害多为输尿管返流、肾积水所致，患者主要主诉为食欲不振、贫血、血压升高或嗜睡、意识不清。因此，对于不明原因肾功能不全的老年男性患者，应首先排除前列腺增生。

长期下尿路梗阻可导致膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水所致的上腹部包块。长期依赖增加腹部压力来帮助排尿会导致疝气、痔疮和脱肛。

二、前列腺肥大的诊断

1.IPSS得分

1995年，国际泌尿学会引入了IPSS评分系统，试图量化症状学以进行比较和诊断，它也可以作为治疗后的评估标准。按照制度，分数由回答6道题决定，最高分35分。目前认为7分以下为轻度，7-18分为中度，18分以上为重度，需要手术治疗。IPSS是国际公认的判断前列腺增生患者症状严重程度的最佳方法，该评分系统可用于临床工作中辅助诊断和治疗。

2.直肠指检

直肠指检是一种简单而重要的诊断方法，在膀胱引流空后进行。应注意前列腺的边界、大小和质地。当前列腺增生发生时，腺体的长度或宽度可能会增加，或者两者都增加。临床上用不同的方法来描述前列腺增大的程度。

但用直肠指检估计前列腺大小存在一定误差。如果中叶突出到膀胱，则直肠指诊时前列腺增大不明显。同时，如果在直肠指检时发现前列腺有可疑硬结，应做活检排除前列腺癌的可能性。同时，应注意肛门括约肌的收缩功能，以消除神经源性膀胱功能障碍。

3.b超检查

b超观察前列腺的大小、形状和结构。常用的方法是经直肠和经腹超声检查。前者更精确但对设备要求高，后者简单通俗。

经直肠b超还可以判断尿道的变形和移位，了解下尿路梗阻的动态变化，了解治疗后的状态。经腹b超在国内应用广泛，但观察腺体内部结构不如经直肠b超。

4.尿动力学检查

尿动力学检查可以对排尿功能做出客观评价。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、尿量意义重大。最大尿流率是一个重要的诊断指标。应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查时，250 ~ 400 ml尿量为最佳尿量，150 ~ 200 ml尿量为最小尿量。对于大多数50岁以上的男性来说，最大尿流率达到15 ml/s是正常的，在测量尿流率时，同步膀胱测压有助于判断逼尿肌功能及其受损程度，从而准确把握手术时机。下尿路梗阻后，如果逼尿肌在有无抑制的情况下继续收缩，就会发展成低顺应性、高顺应性的膀胱。虽然术后尿流率可以恢复正常，但逼尿肌功能有时难以恢复。

三、前列腺肥大的疾病识别

1.膀胱颈挛缩

病人有下尿路梗阻的症状。直肠指检未发现明显的前列腺增大。除腺叶向膀胱突出增大外，还应考虑膀胱颈挛缩。一般认为膀胱颈挛缩是继发于炎症性疾病。膀胱颈平滑肌被结缔组织替代，可能伴有炎症。膀胱颈挛缩患者有长期的下尿路梗阻史。膀胱镜检查时，膀胱颈抬高，后尿道和膀胱三角收缩变短。膀胱镜下前列腺尿道无挤压变形，但内尿道口缩小。但单纯前列腺增生腺叶突出至膀胱颈部时，被软粘膜覆盖，膀胱三角凹陷，后尿道延长。

膀胱颈挛缩可同时伴有前列腺增生。由于增生腺体与手术囊的界限不清，往往难以切除，腺体明显小于直肠指检或b超预测。如果切除腺体后不同时治疗收缩的膀胱颈，下尿路梗阻难以解除。

α受体阻滞剂可用于治疗。如果症状严重，反复发生尿路感染，或尿动力学检查异常，可考虑经尿道电切、膀胱颈耻骨上楔形切除术或膀胱颈Y-V成形术。

2.前列腺癌

前列腺癌，尤其是导管癌，可能是下尿路梗阻的首发症状。部分患者前列腺增生伴有前列腺癌，血清PSA升高，多>10.0ng/ml。直肠指检显示前列腺表面不光滑，感觉像石头。b超引导下经直肠活检更好，病理检查可确诊。

3.神经膀胱与逼尿肌括约肌的协调障碍

常表现为下尿路排尿异常和尿失禁。需要详细询问是否有外伤史，检查是否有肛提肌反射，应通过尿动力学检查排除，如充盈性膀胱测压、尿道压力图、同时检测压力/流量等。

第四，前列腺肥大的治疗

1.观察等待

对于轻度症状，IPSS评分低于7可以不经治疗观察到。

2.药物治疗

对5α-还原酶抑制剂的研究发现，5α-还原酶是睾酮向二氢睾酮转化的重要酶。二氢睾酮对前列腺增生有一定的作用，因此使用5α-还原酶抑制剂可以在一定程度上抑制增生。

目前α-受体阻滞剂认为这些药物可以改善尿路动力性梗阻，降低阻力，改善症状，常用药物有高特灵等。

黄体酮药物是使用最广泛的抗雄激素药。可抑制雄激素细胞结合和核摄取，或抑制5α-还原酶干扰二氢睾酮的形成。黄体酮药物包括醋酸甲地孕酮、醋酸环丙孕酮、醋酸氯地孕酮和己酸孕三烯酮。氟丁脲是一种非甾体类抗雄激素药物，也能干扰细胞摄取和雄激素的核结合。使用抗雄激素药物一段时间后，症状和尿流率可以改善，残余尿可以减少，前列腺可以缩小。但停药后前列腺可肿大，症状可复发。近年来发现这些药物可加重血液粘度，增加心脑血管栓塞的发生率。促黄体生成素释放激素类似物对垂体有较高的选择性作用，可释放LH和FSH。长期应用可以耗尽脑垂体的这一功能，降低睾丸产生睾酮的能力，甚至不能产生睾酮，从而达到药物去睾丸的作用。

其他包括M受体拮抗剂、植物制剂、中药等。M-受体拮抗剂可阻断膀胱内M-受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者储尿期间的症状。植物制剂如蒲石泰适用于治疗前列腺增生及相关的下尿路症状。

综上所述，在药物治疗前，应充分估计病情，同时也要充分考虑药物的副作用和长期用药的可能性。应进行长期随访和定期尿动力学检查，观察药物疗效，以免延误手术时间。

3.外科疗法

手术仍然是良性前列腺增生的重要治疗方法。

手术指征如下:①有下尿路梗阻症状，尿动力学检查有明显改变，或残尿大于60m②膀胱不稳定症状严重；③引起上尿路梗阻和肾功能损害。④急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿多次发作；⑤膀胱结石患者。对于长期尿路梗阻、肾功能明显损害、严重尿路感染或急性尿潴留的患者，应留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制、肾功能恢复后再行手术。如果尿道炎是由于插管困难或插管时间长引起的，可以改用耻骨上膀胱穿刺术。应严格掌握急诊前列腺切除术的适应症。