肝脂肪变性 脂肪肝

脂肪肝是肝细胞内脂肪的过度堆积，是肝脏对损伤最常见的反应。

肝脏是脂质代谢的中枢器官，从食物中吸收并通过乳糜颗粒或脂肪细胞释放到血液中的游离脂肪酸构成了一个可以快速利用的小脂质池，从而可以为空腹动物提供身体所需的全部能量。部分FFA被肝脏吸收，与肝脏合成的一部分脂肪酸一起，在肝脏内形成脂质池，其中一小部分被氧化成CO2，供肝脏供能，而大部分则迅速混合成合成脂质。这些合成脂质中有一部分进入由细胞的结构脂质和储存脂质组成的慢脂质池，而大部分甘油三酯进入活性脂质池进行脂蛋白合成，在那里与特定的载脂蛋白结合，合成的脂蛋白被分泌到血浆中。肝脏也在脂肪降解中起作用，如低密度脂蛋白和乳糜微粒残留)。

当肝脏中的脂肪堆积超过肝脏正常重量的5%时，就会发生脂肪肝。脂肪滴大的脂肪肝，大的脂肪滴充满肝细胞，导致细胞核向外周移位，显微镜下肝细胞看起来像脂肪细胞。肝脏中的脂质堆积通常是甘油三酯，因为甘油三酯的转化率是肝脏中所有脂肪酸组成的脂质中最高的。肝脏从脂肪组织和食物中摄取游离脂肪酸没有限制，但肝细胞通过氧化、脂质化和分泌极低密度脂蛋白来代谢游离脂肪酸是有限的。

小脂滴脂肪肝，小脂滴在肝内堆积，细胞呈泡沫状，细胞核居中。甘油三酯在细胞器中积累，表明存在广泛的代谢紊乱。线粒体的损伤阻碍了FFA的氧化，抑制了VLDL分泌所必需的载脂蛋白的合成，导致甘油三酯的积累。

在磷脂沉积症中，磷脂的积累与服用某些药物有关。医学教学。肝细胞增大，呈泡沫状。

病因学

肝脏弥漫性脂肪变性常呈带状分布，与许多临床疾病有关。在发达国家，酒精中毒、肥胖和糖尿病是脂肪大量减少的脂肪肝的最常见原因。其他原因包括营养不良、先天性代谢紊乱、药物和伴有发热的全身性疾病。带有小脂滴的脂肪肝可发生在妊娠期急性脂肪肝、雷伊综合征、某些肝毒性药物和先天性代谢缺陷。

局灶性脂肪肝很少见，也不太好理解。这种脂肪呈结节状，通常位于肝包膜下。超声或CT下显示多发占位性病变。这种局灶性脂肪变性常见于肥胖或酒精性肝病患者。

致病原因

肝脏中甘油三酯的积累是由游离脂肪酸合成过量或极低密度脂蛋白模式下肝细胞输出减少引起的。甘油三酯合成增加可能与FFA转运或来源增加、乙酰辅酶a合成增加或肝脏FFA氧化减少有关。甘油三酯清除率下降，与载脂蛋白、磷脂、胆固醇结合减少，导致VLDL分泌减少。

与脂肪肝发病机制相关的几种可能机制可以单独或共同作用。在肥胖中，来自饮食或脂肪组织的脂肪增加。FFA氧化减少可能与四氯化碳、黄磷、缺氧和某些维生素缺乏引起的脂肪肝有关。脂蛋白的产生或分泌受阻往往是引起肝内甘油三酯蓄积的主要原因，而载脂蛋白合成减少则是几种中毒性脂肪肝和蛋白-热卡营养不良性脂肪肝的主要致病因素。蛋白质合成的毒性抑制通过抑制mRNA合成或翻译导致脂肪肝。

在有小脂滴的脂肪肝中，甘油三酯、FFA、胆固醇和磷脂以小脂滴的形式积聚在亚细胞器中。虽然不同病因引起的病理和临床特征在一定程度上是一致的，但其基本致病机制尚不清楚。其生化基础可能是破坏线粒体氧化途径、抑制FFA氧化和合成VLDL组装所需的脂蛋白。

脂肪肝也可以由其他中性脂肪的积累形成。沃曼病和胆固醇血症都可以发现脂肪和胆固醇，有小到中等的脂肪空气泡。在尼曼-皮克病中，可见神经鞘磷脂在肝细胞和枯否细胞中的积聚，细胞呈泡沫状。

病理

脂质堆积明显时，肝脏肿大，表面光滑苍白。显微镜下，肝脏整体结构可以正常。甘油三酯沉积并相互融合，形成大的脂滴，将细胞核推向外围。在典型情况下，如酒精性脂肪变性，肝细胞内充满脂肪空小泡，将细胞核推向外围，肝细胞看起来像大脂肪细胞。在小脂滴脂肪变性中，小脂滴可见于内质网和未融合的次级溶酶体。肝细胞的细胞质呈泡沫状，细胞核位于中央。

肝毒性物质主要影响蛋白质的合成或肝脏中的脂质聚集引起的蛋白质营养不良主要发生在1区。小脂滴在肝脏中的脂质聚集主要发生在3区。

症状、体征和诊断

大脂滴脂肪肝因其无痛性常被教于医学检查。网络收集整理了光滑广泛的肝肿大并被发现，多见于酒精中毒、肥胖或糖尿病患者，也有右上腹疼痛、压痛、黄疸的患者，或因代谢因素意外突然死亡的患者。脂肪肝可能是唯一的异常征象。

脂肪肝和其他肝病的生化检查异常往往不一致，碱性磷酸酶或转氨酶可轻度升高，超声尤其是CT可发现脂肪超标。脂肪肝只能通过肝脏活检来诊断。因为脂肪在肝脏的堆积可以提示肝毒素的作用和未知疾病或代谢紊乱的存在，所以脂肪肝的诊断可以提示对患者的进一步评估。

非酒精性脂肪肝在肝脏也有脂肪沉积，常见于肥胖或糖尿病女性。在空肠旁路手术中，也会出现营养不良，这与某些药物有关，可能会出现肝肿大。组织学诊断依赖于大脂肪滴脂肪变性和小叶炎症，有时伴有纤维化和马洛里玻璃小体。这种情况常发生在因其他原因进行肝活检的患者中，如血浆转氨酶升高2-3倍的无症状患者。确保在诊断期间不喝酒。

脂肪肝伴有小脂滴，有明显的症状，如乏力、恶心、呕吐，随后可迅速出现黄疸、低血糖昏迷和弥散性血管内凝血。

预后和治疗

脂肪滴大的脂肪肝是无害的，通常是可逆的。甚至在病灶患者中也可能发生逆转。酒精性脂肪肝可能伴有炎症和坏死、长期肝损害和肝硬化。伴有小脂滴的脂肪肝发病急，如果患者存活可以逆转。

除了去除病因或治疗基础疾病外，没有特殊的治疗方法，甚至肥胖和糖尿病性脂肪肝一般都认为不会发展成肝硬化。虽然酒精或四氯化碳等肝毒性物质最终会导致肝硬化，但没有直接证据表明脂肪肝会导致肝硬化，还需要一些其他因素。

非酒精性脂肪肝预后较好，无需进一步发展组织学或临床表现，部分患者可出现肝纤维化，发展为肝硬化。肥胖患者应该减肥，虽然好处还没有得到证明。无临床对照的报告显示，熊去氧胆酸治疗有效。